Реноваскулярная гипертония?

[Tim Hunter]

Уважаемые коллеги, прошу совета.
Больная 68 лет, тяжелая артериальная гипертония, впервые выявлена около 2 мес назад, раньше АД не измеряла. АД 260/120 мм рт. ст. На фоне весьма активной сочетанной гипотензивной терапии АД остается на уровне 190/100 мм рт. ст. Вот результаты сцинтиграфии почек с каптоприлом:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Насколько значима наблюдаемая асимметрия перфузии? Насколько вероятно она указывает на стеноз почечной артерии?

[Rodionov]

Уважаемый Tim Hunter! Какие биохимические показатели у больной (креатинин, СКФ, электролиты, глюкоза, липиды), что в мочевом осадке?
Какие препараты получает пациентка, как реагирует на ингибиторы АПФ?

[yananshs]

Это не перфузионная кривая. Это ренограмма. Время максимального накопления для левой почки - 16 минут, для правой - 13 минут. И то и другое значительно больше нормы. В норме пик должен достигаться в течение 3-5 минут.
По непонятной причине исследованиe закончено через 16 минут после введения радиометки, либо остальная часть кривой не представлена. Поэтому эксреторной части исследования здесь нет. Так же нет динамических картинок (на камере, которую, похоже, использовали, их невозможно сделать) и мочевой пузырь где-то вне поля зрения, поэтому сложно судить о выделительной системе почек. Есть еще информация об относительной функции почек. Функция левой почки составляет 39% от общей функции, функция правой - 61%. В норме разница должна быть не более 10%. В общем из этого исследования можно сделать вывод о значительном нарушении функции обеих почек. Функция левой почке несколько хуже чем правой.
Для исключения реноваскулярной гипертензии у этого пациента нужно сделать вторую часть исследования без каптоприла и сравнить фукцию каждой почки с каптоприлом и без.
В заключении много странностей. Непонятен вывод о нефроптозе и неровных контурах. Реkтолинеарная камера не может дать ровныx контуров. Никакого нефроптоза не видно

[Tim Hunter]

Спасибо за внимание. Продолжение случая:
Тощаковая глюкоза при поступлении 7,75, однако в дальнейшем в норме. Также и гликемический профиль (7-13-17) в норме. Креатинин до терапии иАПФ 103 мкмоль/л, на фоне терапии иАПФ 135 мкмоль/л. Калий 4,2 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л. Мочевой осадок скудный, белка, глюкозы нет. В остальном без каких-либо особенностей. Сцинтиграмма через неделю после отмены иАПФ представлена ниже.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[yananshs]

В обшем, разницы в двух исследованиях нет. Функция обеих почех нарушена. Данных за реноваскулярную гипертензию я не вижу. Нефроптоза нет. Откуда такое заключение, сказать совершенно невозможно.

[Tim Hunter]

Спасибо, Яна. А не могли бы Вы рассказать, что ожидалось бы при реноваскулярной гипертонии. Из того, что мне удалось найти, выходит, что изменения вполне могут быть вызваны реноваскулярной гипертонией. Вот критерии, взятые из UpToDate:

There are two major criteria for a positive ACE inhibitor renogram [33,34]:
= Decreased relative uptake with one kidney accounting for less than 40 percent of the total GFR.
= Delayed peak uptake of the isotope to more than 10 to 11 minutes, well above the normal value of 3 to 6 minutes. This criterion allows each kidney to be evaluated separately, making possible the detection of bilateral renovascular disease.
[33] Nephrol Dial Transplant 1994;9(5):482-92.
[34] Hypertension 1991 Sep;18(3):289-98.

В соответствии с этими критериями вроде бы получается, что результаты ренограммы положительны. Причем есть реакция на иАПФ. В чем же дело?