ФБС при фибрилляции предсердий

[bebek]

Здравствуйте! у меня лежит больной с постоянной тахи-формой фибрилляции предсердий (ЧСЖ= 130-150 на момент поступления). Амбулаторно антиаритмики не принимал-к врачам не обращался, фибрилляция у него около 2-х лет (по крайней мере в течении этого времени ощущает сердцебиение). При поступлении жалобы были на сильную одышку. Внешне: астенического телосложения с землистым цветом кожных покровов. По анализам- без отклонений (в т.ч K, Na). Мною было назначено: дигоксин 0,5 мл в/в стр 2 р/день, метопролол 12,5 мг 2 р/день (среднее АД 110-120-/60-80). К 3-му дню субьективно самочувствие улучшилось- одышка меньше, сон лучше. Но по ЭКГ ЧСЖ такое же!
Еще по КТ легких у него обнаружился Tr левого легкого около 10 см в диаметре (что мы и предполагали). Онколог рекомендует проведение ФБС, но как с такой фибрилляцией это сделать? 3 дня назад добавила ему кордарон 200 мг 3 р/день, пока результатов не знаю ( ввиду праздничных дней). Но если ЧСЖ такая же- что делать? При какой ЧСЖ допустимо проведение ФБС?

[cactus1972]

Скажите пожалуйста, бронхоскопия назначена с целью обследования в плановом порядке? Или же выставлены экстренные показания к ее проведению?

[bebek]

В плановом порядке, что, в принципе, нам на руку- есть время для урежения ЧСЖ. Но как это сделать? моя тактика правильная?

[cactus1972]

Порылась в Пабмеде. Четких указаний на запрет проведения ФБС при ЧСС свыше каких-либо определенных цифр, не нашла.

Однако при выполнении ФБС у такого больного должны быть соблюдены условия для обеспечения его безопасности. В соответствии с [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] при проведении ФБС у больных с тяжелой кардиальной патологией необходимо осуществлять мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию, и обеспечивать инсуффляцию кислорода для предупреждения развития гипоксемии.

Oxygen supplementation should be used to achieve an oxygen saturation of at least 90% to reduce the risk of significant arrhythmias during the procedure and also in the postoperative recovery period. [b]

Patients should be monitored by oximetry.[b]

Routine ECG monitoring during bronchoscopy is not required but should be
considered in those patients with a history of severe cardiac disease and those who have hypoxia despite oxygen supplementation. [C]

Примечание. В квадратных скобках - уровень доказательности для того или иного положения.

P.S. Скажите пожалуйста, получает ли пациент антикоагулянты?

[bebek]

Сообщение от cactus1972

P.S. Скажите пожалуйста, получает ли пациент антикоагулянты?

Да, он получает гепарин по 2,5 тыс ЕД 4 р/день п/к.

[Nastydoc]

у пациента есть дыхтельная недостаточность? одышка? иным словом гипоксемия. Она тоже может быть причиной тахикардии, как ни наращивай препараты кордарон, дигоксин...

[bebek]

Сообщение от Nastydoc

у пациента есть дыхтельная недостаточность? одышка?

При поступлении была достаточно выраженная. Где-то к 3 дню лечения одышка значительно уменьшилась, а вот ЧСЖ такое же.

[cactus1972]

Да, он получает гепарин по 2,5 тыс ЕД 4 р/день п/к.

Если при бронхоскопии планируется выполнение трансбронхиальной биопсии, желателен контроль коагулограммы

Platelet count, prothrombin time, and partial thromboplastin time should be checked before performing transbronchial biopsies. [C]

[Dr.]

А куда торопиться? Уредится -потом и сделаете. Тем более, что бронхоскопия - это и атропин и стресс.

Дигоксином он еще не насыщен, как я понимаю (3 дня по 0,25 мг в сутки). А сердце у него в каком состоянии по ЭХО-КГ? ОАК, бх? Электролиты, ТТГ, креатинин?

[bebek]

ЭхоКГ пока провести возможности нет, в остальном (по анализам) все в норме.

[Dr.]

А МСКТ сделать возможность была? Тогда бы сразу делали МСКТ-коронарографию с контрастом Хотя вру, на тахимерцалке не получится.

[bebek]

Не пойму Вашей иронии? знаете, в условиях ЦРБ не всегда возможно провести все обследования. И контингент у нас такой, что не каждый пойдет проходить то или иное обследование за свой счет, ввиду отсутствия их в своей больнице. Поэтому приходится вот так работать.

[Dr.]

Сообщение от bebek

Не пойму Вашей иронии? знаете, в условиях ЦРБ не всегда возможно провести все обследования. И контингент у нас такой, что не каждый пойдет проходить то или иное обследование за свой счет, ввиду отсутствия их в своей больнице. Поэтому приходится вот так работать.

Знаю, работал. Поэтому имею право иронизировать, не обижайтесь . Кстати, информация к размышлению из UTD:

Dosing: Adult

Note: When changing from oral (tablets or liquid) or I.M. to I.V. therapy, dosage should be reduced by 20% to 25%.

Atrial fibrillation (rate control) in patients with heart failure: Loading dose: I.V.: 0.25 mg every 2 hours, up to 1.5 mg within 24 hours; for nonacute situations, may administer 0.5 mg orally once daily for 2 days followed by oral maintenance dose. Maintenance dose: I.V., Oral: 0.125-0.375 mg once daily (Fuster, 2006)

А у вас за трое суток пациент 0,75 мг получил.

[bebek]

Сообщение от Dr.

А у вас за трое суток пациент 0,75 мг получил.

А как тогда лучше поступить? отменить кордарон и сделать упор на дигоксин и ББ?

[Dr.]

Кордарон для урежения ритма используется ведь в последнюю очередь. А в первую - дигоксин и БАБ. А 110-120/80 это низкое давление? Вроде нормальное давление. Капиталисты не стесняются с дигоксином потому, что у них доступен контроль уровня в плазме, но и мы можем себе позволить хотя бы по 2,0 мл (0,5 мг) в сутки вводить. И ориентироваться на ЭКГ. А вообще - смотреть по ситуации, насколько ему плохо. Возможно, метопролол уже до 25х2 можно наращивать.