Последние звуки о доступе....

**FRSM** · #1 08.04.2011, 17:38

Radial or femoral access for PCI?

Lancet2011; doi:10.1016/S0140-6736(11)60404-2

The radial artery is a safe point of vascular access for people having a percutaneous coronary intervention, according to a multinational trial. Patients with acute coronary syndromes treated via the radial artery were no more likely to die, bleed, or have a stroke or myocardial infarction than controls treated via the femoral artery (3.7% (128/3507) v 4.0% (139/3514); hazard ratio 0.92, 95% CI 0.72 to 1.17). But they were significantly less likely to have vascular complications, including large haemotomas (1.2% (42/3507) v 3.0% (106/3514), 0.40, 0.28 to 0.57). Patients seemed to prefer the more superficial route, although 7% had to switch to femoral access when initial attempts at radial access failed (245/3479). Femoral access failed in just 0.9% (32/3468).

In subgroup analyses, radial access was associated with fewer deaths than femoral access in patients treated for a myocardial infarction with ST elevation (1.3% (12/955) v 3.2% (32/1003); 0.39, 0.20 to 0.76). Radial access was also associated with significantly better outcomes in the third of centres with the most experience. These exploratory findings look potentially important and deserve closer scrutiny in later trials, say the authors.

*oldangio* · #2 08.04.2011, 19:42

Не могу понять зависимости смерти, ИМ и инсульта от вида доступа. Наличие гематом и специфических проблем доступа -вот это доступно для понимания.

Consul · #3 08.04.2011, 20:01

серьезное кровотечение из места доступа может привести к изменению в баллансе свертывающей-противосвертывающих систем крови. Например больные одновременно с инфартком и ЖКК: представляется, что эти две болезни связаны друс с другом, а не случайное совпадение.

**FRSM** · #4 08.04.2011, 20:13

Одним из редких осложнений феморальнoго доступа является формация забрюшинной гематомы - основной причины сих осложнений.

*oldangio* · #5 08.04.2011, 20:17

Цитата:

Сообщение от FRSM

Одним из редких осложнений феморальнего доступа является формация забрюшинной гематомы - основной причины сих осложнений.

Как Вы правильно заметили редких, можно сказать очень редких, около 20 лет назад их, как правило, описывали поименно в статьях (по моему мнению - страшилки для терапевтов).

*oldangio* · #6 08.04.2011, 20:14

то есть при ИМ как правило имеется ЖКК - очень интересно, можно привести какие-либо данные(лучше не класса С).

Consul · #7 09.04.2011, 11:23

Цитата:

Сообщение от oldangio

то есть при ИМ как правило имеется ЖКК - очень интересно, можно привести какие-либо данные(лучше не класса С).

где я написал "как правило"?

я писал, что иногда такое бывает, когда больной поступает с двумя диагнозами - ОИМ и ЖКК. У меня за пол года было 2 случая.

*oldangio* · #8 09.04.2011, 13:01

Цитата:

Сообщение от Consul

где я написал "как правило"?

я писал, что иногда такое бывает, когда больной поступает с двумя диагнозами - ОИМ и ЖКК. У меня за пол года было 2 случая.

в процентном отношении - это сколько, и как наличие ЖКК влияет на выбор доступа. Ведь диагностику и лечение ЖКК также проводят через феморальный доступ. Я не противник радиального доступа, просто его не надо применять всем без разбора(впрочем как и ангиографию в целом).

*angio* · #9 10.04.2011, 09:00

Цитата:

Сообщение от oldangio

в процентном отношении - это сколько, и как наличие ЖКК влияет на выбор доступа. Ведь диагностику и лечение ЖКК также проводят через феморальный доступ. Я не противник радиального доступа, просто его не надо применять всем без разбора(впрочем как и ангиографию в целом).

Итак, добрались до очень интересного вопроса: что делать если у пациента: STEMI -> ЧКВ -> ГДК (в пределах 24-48 часов)?

Многие громогласно заявляют, что необходимо искать помощи у к эндоскопистов. НО:
1. далеко не в каждом учереждении Крутые эндоскописты 24/7/365
2. человеку в острую стадию ОИМ делать ФГДС? скажем так: "страшновато, но приходится"

Собственно вопрос: кто, как и чем (эмболы, спирали, вазоконстрикторы) останавливает ГДК? Имеется ли опыт таких пациентов с ОИМ?
2. Если да, то каковы критерии "возобновления" антиагрегантной терапии?

*shok* · #10 10.04.2011, 09:18

Цитата:

Сообщение от angio

Итак, добрались до очень интересного вопроса: что делать если у пациента: STEMI -> ЧКВ -> ГДК (в пределах 24-48 часов)?

...

уже обсуждалось:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=172380

по сути:
1. отмена 2ААТ (через 2-3-5 дней подействует

)
2. эндоскопия --> остановка кровотечения или нет
3. если нет --> тромбомасса, но стент "тромбонется" наверняка.
В принципе, при одном стенте, даже если он "тромбонется" (выживали же люде после ОИМ в эру до ТЛТ и ЧКВ) можно и выжить, а при массивном ГДК шансов меньше...
4. нет кровотечения --> 2ААТ снова (если после отмены прошло меньше 5 дней) обычная доза, больше - "перенасыщаем".
5. ингибиторы протонной помпы (снижают риск ЖКК на фоне 2ААТ).

думаю, что как-то так...

Consul · #11 14.04.2011, 10:45

Цитата:

Сообщение от oldangio

в процентном отношении - это сколько, и как наличие ЖКК влияет на выбор доступа. Ведь диагностику и лечение ЖКК также проводят через феморальный доступ. Я не противник радиального доступа, просто его не надо применять всем без разбора(впрочем как и ангиографию в целом).

я нигде не писал что это должно влиять на выбор доступа. Я говорил, что кровотечение само по себе может активировать свертывающую систему в организме в целом, и если в коронарных артериях есть субстрат(нестабильная, надорванная бляшка), + анемия, и может привести и к ишемическим осложнениям. В качестве пример привел больных у которых на фоне ЖКК развивается инфаркт миокарда, или больные подвергающиеся большим операциям с большим объемом кровопотери, у которых также нередким осложнением является инфаркт.

Начет бедренного доступа могу привести клинический случай. Больная с не-Q ИМ недельной давности подается мне на исследование. У нее критический стеноз ПМЖВ, отсутствие инструментария не позволило мне исправить ей этот стеноз, интродьюссер был удален непосредственно после исследования. Через сутки у больной развивается кровотечение из места пункции, с большим объемом кровопетери. Ангиохирурги ушили деффект ОБА диаметром 2мм, послеоперационный период осложнился ИМ. Очевидно, что большой объем кровопотери привел к нарушению балланс свертывающей-противосвертывающей систем, в кровоток поступил большой объем активных тромбоцитов, а результат к сожалению не утешительный. Если бы доступ был радиальный, может быть она дождалась бы стента или успела бы его приобрести... Сразу оговорюсь, что пациентка была выписана :_)

*audovichenko* · #12 14.04.2011, 19:34

Цитата:

Сообщение от Consul

У нее критический стеноз ПМЖВ...Через сутки у больной развивается кровотечение из места пункции, с большим объемом кровопетери... послеоперационный период осложнился ИМ.... Очевидно, что большой объем кровопотери привел к нарушению балланс свертывающей-противосвертывающей систем, в кровоток поступил большой объем активных тромбоцитов, а результат к сожалению не утешительный

Ну, не знаю... Чисто теоретически, в первую очередь приходит в голову увеличение степени относительной ишемии на фоне снижения гемоглобина, а не тромбоз

**FRSM** · #13 08.04.2011, 20:20

В настояwее время вроде 0.25 - 0.4%.

*oldangio* · #14 08.04.2011, 20:24

Цитата:

Сообщение от FRSM

В настояwее время вроде 0.25 - 0.4%.

можно ссылочку на источник, что-то очень страшные цифры.

**FRSM** · #15 08.04.2011, 20:39

Death

Death rates from cardiac catheterization have declined steadily over the past 15 years. The incidence of procedure-related death is now approximately 0.08%.

Myocardial infarction

The current risk rate for procedure-related myocardial infarction (MI) is less than 0.03%

Stroke

The procedure-related stroke rate was as high as 0.23% in 1973, but it has decreased to 0.06% in contemporary registries. Although incidence of stroke has decreased, it is one of the most devastating complications of cardiac catheterization.

Major Complications

The risk of a major complication during diagnostic cardiac catheterization is less than 1-2%.