|
#1
31.01.2006, 00:02
|
||||
|
||||
|
Многососудистое поражение коронарных артерий
Раз уж у нас появились интервенционные кардиологи (чуть не написал "интервенты"), хочу от темы хронических окклюзий перейти к многососудистым поражениям. Итак, кого стентировать, кого АКШировать? Стоит ли ставить 4 стента в два бифуркационных стеноза?
|
|
#2
31.01.2006, 10:00
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Михаил Юрьевич! Как один из "интервентов"
 могу сообщить о собственном опыте (как раз заканчиваю годовой отчет). "Индекс стентирования" в нашем учреждении за 2005 год составил 1,4 стента на процедуру. Здесь нужно учесть, что подавляющее большинство наших пациентов с ОКС и ИМ. В случае многососудистого поражения у этой группы пациентов, вмешательство проводится на симпмом-связанном сосуде (или инфаркт-связанном). Там количество стентов зависит от длины поражения. При выявлении поражений в других бассейнах, все зависит от ситуации. Например: пациент с ИМ ЗСЛЖ и поражением ПКА - при КАГ окклюзия ПКА и значимое стенозирование ПМЖА+ОА, в этом случае выполняется вмешательство на ПКА и пациент после выписки (или во время пребывания в стационаре) консультируется кардиохирургом на предмет АКШ. Другой пример ИМ ПСЛЖ на КАГ окклюзия (стеноз) ПМЖА+поражение ПКА: проводится вмешательство на ПМЖА и пациенту рекомендуется отсроченное стентирование (через 2-3 месяца) ПКА (конечно при стабильном течении). Наши хирурги пациентов без поражения ПМЖА не рассматривают, как кандидатов на операцию (утрировано).По поводу "Стоит ли ставить 4 стента в два бифуркационных стеноза?" - считаю вопрос риторическим - все зависит от стенозов и стентов. Bare стенты я бы не поставил, а DES можно подумать. При бифуркационном поражении мы предпочитаем "provisional stenting", и во всех случаях обходились одним стентом. Два стента при бифуркации было один раз (сайфера) т.н. "kissing stenting" у пациента с критическим истинным бифуркационным поражением и равнозначными ПМЖА+ДВ (пациент категорически был против АКШ). На тему бифуркаций была очень интересная дискуссия между A. Colombo и T. Lefevre на одном их "слетов", Lefevre был более убедительным. Это коротко, потому что тема очень интересная (может быть только "интервентам"). Добавлю лишь: у плановых пациентов множественное стентирование, как правило происходит сайферами (исключения бывают). Я не сторонник : "много стентов"-карашо  Ну и в конце, небольшой практический вопрос (может не совсем по теме): http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2565&stc=1 Пациент 1956 г.р. с впервые в жизни ангинозным приступом длительностью более получаса (без явных провоцирующих факторов), тропонин негативный, ЭКГ без очаговых изменений (ранее ничем не болел, без АГ, некурящий, семейный анамнез спокойный, холестерин-N) . На КАГ ЛКА интактна, ПКА см. фото. Что это? Как с этим бороться? 
|
|
#5
31.01.2006, 12:27
|
||||
|
||||
|
На вопрос, что это, наверное лучше ответите Вы, ибо я не такой специалист в области чтения коронарограмм. А вот ОКС это или нет? Если клиника типичная, я бы считал, что это ОКС и лечил соответственно.
|
|
#6
31.01.2006, 13:19
|
|||
|
|||
|
Ладно, Михаил Юрьевич, не буду "тянуть резину"
Пациент, конечно с ОКС БП ST. На представленной КАГ (дело было полтора года назад) спонтанная спиральная диссекция правой коронарной артерии практически от устья до бифуркации (деление на заднюю межжелудочковую и задне-боковую ветви). Когда это увидели, то обалдели . Ранее я видел на демонстрации ятрогенную спиральную диссекцию ПКА при КАГ, жуть  Встал вопрос, как лечить? Много стентов не есть "гуд" (длина пораженного сегмента более 9 см.), кровоток дистальный TIMI 3. Решили подождать, полечить плавиксом, клексаном (тем более, что описаны случаи полного заживления при спонтанных диссекциях). Ждали две недели, за две недели на фоне стационарного режима пара эпизодов ангинозных болей (прошли самостоятельно), пациент выписался с рекомендацией контрольной КАГ через месяц (при стабильном состоянии). Через неделю после выписки у пациента вновь затяжной приступ ночью - привезли утром к нам, сделали КАГ - ничего не улучшилось, а может (субъективно) и хуже. Стентировали его четырьмя длинными стентами ("голые" драйвера), причем пришлось дважды проводить коронарный проводник (первый раз был в ложном просвете). Результат ангиографический неплохой:http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2566&stc=1 После этого ждали, когда он у нас появится с возвратом стенокардии...
|
|
#7
27.07.2010, 10:07
|
||||
|
||||
|
Хотелось бы вернуться к первому вопросу, ради которого кажется и создавалась тема.
Кого же стентировать, а кого АКШ-ировать. С учетом еще неоконченного условно рандомизированного исследования ARTS-II. На PCR-2010 прозвучали следующие соображения, что противопоказаниями к проведению стентирования (при многососудистом поражении) могут быть: - невозможность длительного приема ДАТТ - пациенты с многососудистым поражением с повторными неудачными процедурами по поводу СТО и неудачными DES стентированиями (рестенозирование) - пациенты с сопутствующей клапанной патологией - нужно больше 5 стентов (по финансовым соображениям) - индекс Syntax более 26. Относительными противопоказаниями остаются: - диффузное поражение коронарных артерий - тяжелые формы сахарного диабета Подскажите, пожалуйста, где еще можно почитать о современной ситуации с показаниями/противопоказаниями к CABG/PCI при MVD.
|
|
|
Комбинированный вид
