#1
|
||||
|
||||
Эмболии после кардиоверсии
В литературе обнаружил, что механическая систола предсердий после кардиоверсии восстанавливается гораздо дольше электрической (а иногда и совсем не восстанавливается). Исходя из этого кажется разумным после ЭИТ выполнять ЭХО-КГ для исключения асистолии предсердий, а уже затем решать вопрос об антикоагулянтной терапии и ее продолжительности (то есть определять риск эмболических осложнений не только до, но и после кардиоверсии). Речь идет в первую очередь о пациентах с низким клиническим риском эмболических осложнений, которым длительное назначение антикоагулянтов после кардиоверсии не показано. В рекомендациях ничего подобного не нашел. Хотелось бы услышать мнение коллег.
|
#2
|
||||
|
||||
В свете последних Европейских Рекомендаций антикоагулянтная терапия показана всем не зависимо от формы заболевания. По шкале CHA2DS2-Vasc - 0 баллов могут набрать только молодые мужчины с идиопатической ФП.
Т.О. в большинстве случаев антикоагулянтная терапия показана за 4 нед до и неопределенно долго после плановой электрической кардиоверсии. |
#3
|
|||
|
|||
Цитата:
С учетом этого вопрос топикстартера совсем не лишен смысла, ИМХО. |
#4
|
||||
|
||||
Пятидесятилетний алкоголег с нормальной фракцией выброса, без гипертензии, без диабета, без инсульта и с неопределенностью в отношении атеросклероза аорты - вот портрет пациента с фибрилляцией предсердий, коих не мало. Он по этой шкале 1 бал с трудом наберет. Так что не редкость это.
|
#5
|
||||
|
||||
Цитата:
Есть еще другие личности, например с ГБ без признаков ПОМ и АКС с достигнутым целевым АД (на 1-2 препаратах). И вот такой 30 летний человек без признаков хронического алкоголизма, попадает после десятидневного январского празднования с пароксизмом ФП, который купируется сам, на фоне введения Калия 2,0. Как с ним поступать в дальнейшем - для меня большой вопрос, по существу ему показано: "Пероральные антикоагулянты (предпочтительно) или аспирин 75-325 мг/сут." С другой стороны очень смущает пункт CHA2DS2-VASc - ИМХО, у каждого 45-50 летнего мужчины имеются признаки атеросклеротического поражения сосудов (надо только поискать). |
#6
|
||||
|
||||
Согласно нынешним воззрениям ВСЕМ пациентам после кардиоверсии эпизода ФП, который длился более 48 часов показано назначение варфарина минимум на 4 недели. Насчет того, что механическая систола предсердий вообще бы не восстановилась, мне судить трудно, ибо я пока таковых не встречал. М. б. поделитесь наблюдениями? Есть пилотные работы с назначением эноксапарина за 24-36 часов до кардиоверсии и на 7 дней после ее. Если по данным ЧПЭхоКГ сократимость предсердий восстановилась, эноксапарин отменяют. Это показано только пациентам с низким риском инсульта и пока такой подход официально не одобрен.
Цитата:
|
#7
|
||||
|
||||
Цитата:
Сразу вопрос - а может быть всех пациентов с незарегистрированным на ЭКГ началом пароксизма фибрилляции предсердий (без пленки с синусовым ритмом менее 48 часов до пароксизма) правильнее вести по протоколу более 48 часов (даже если время начала клинически "очевидно" менее 48 часов). Цитата:
А откуда взялась эта цифра - 4 недели? Уж не время ли это восстановления механической систолы предсердий в большинстве случаев? |
|
#8
|
|||
|
|||
Наиболее высокий риск эмболии -- именно в первые несколько дней после кардиоверсии. Дальше -- меньше. Мы практикуем иногда подход с ЧП-ЭхоКГ вскоре после кардиоверсии с отменой антикоагулянтов при высокой скорости кровотока в ушке (в тех случаях, когда антикоагулянты нежелательны или технически неудобны). Иногда высокая скорость кровотока в ушке появляется уже через 2 ч после кардиоверсии. Трансторакальная эхокардиография в этом плане менее надежна, неясно насколько скорость кровотока в ушке и риск эмболии коррелирует с пиком А. Впрочем, при трансторакальном исследовании может быть виден не только пик А, но и полноценное сокращение предсердий, а иногда даже подвижное ушко. В гайдлайнах это вряд ли когда-нибудь окажется, особенно с появлением новых антикоагулянтов. Здесь имеется определенное поле для так называемого клинического мышления и индивидуального подхода.
Шкала CHADSVASC хороша, но в реальных условиях остаются больные, которые не могут получать антикоагулянты, несмотря на высокий риск эмболических осложнений. Кстати, шкалы CHADSVASC и HASBLED по-русски у меня есть в электронном виде, но грозный admin ругается, когда я даю на них ссылки. |
#9
|
||||
|
||||
Начну с конца. Откуда взялась цифра 4 недели никто теперь не скажет. Эксперты так решили. Пароксизм ФП длительностью менее 48 часов антикоагулянтной подготовки не требует. Если Вы считаете, что риск высок (по той же CHADS-VASc, хотя она и не совсем для этого), можно перед процедурой сделать 4000 ед гепарина. Если четко начало пароксизма датировать не удается, его следует считать длящимся более 48 часов и вести соответственно.
|
#10
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
|
#11
|
||||
|
||||
Мне кажется оправданным всем делать ЧП-ЭХО и если тромбоза ушка нет, восстанавливать ритм в тот же день с одновременным назначением клексана. В дальнейшем повторное ЧП-ЭХО через неделю и при восстановлении механического сокращения - отмена препарата. Конечно если не необходимости в хронической антикоагулянтной терапии.
|
#12
|
||||
|
||||
А вот такой вопрос: если инсульт все же случится, клексан - противопоказание к тромболизису. Получается, сами себе отрезаем пути к отступлению?
|
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#14
|
||||
|
||||
Цитата:
Также при тромболизисе показано введение антикоагулянтов: Цитата:
_______________________________________ P.S.: это конечно относится в ОКС, поправьте меня если при ОНМК действуют другие правила. |
#15
|
||||
|
||||
Далее по теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |