Обсуждение непреодолимых ограничений и очевидной слабости EBM

[dmblok]

Сообщение от pulmonolog

Не все можно оценивать по критериям ЕВМ...

Руководствуясь исключительно полемическим задором.

Мне кажется, что если вычленить эту часть из целой фразы, то в ней принципиальных ошибок нет. Поэтому не могу согласиться на сто процентов с последующим комментарием д-ра Родионова.
Непреодолимые ограничения и очевидная слабость EBM во многих направлениях хорошо известны.

PS Про противовирусные препараты ничего не знаю.

[LupusDoc]

Сообщение от dmblok

Непреодолимые ограничения и очевидная слабость EBM во многих направлениях хорошо известны.

Хотелось бы на каком-то конкретном примере увидеть "непреодолимые ограничения" и "очевидную слабость", чтобы понять о чем именно идет речь.

[Rodionov]

Невозможность получить высокодоказательный статистический массив по какой-то узкой проблеме не свидетельствует о том, что метод плох.
(Классический вопрос 60-летней женщины после инфаркта миокарда: "Когда мне можно начинать половую жизнь")

Приведу пару определений из классических учебников по ДМ:
"* Сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным
* Усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска"

[dmblok]

Ни кто не говорит о том что метод плох, просто его возможности ограничены. Иногда серьезно. Как, впрочем, и любого другого. Только это я и имел ввиду. И совсем не только из-за "невозможности получить высокодоказательный статистический массив по какой-то узкой проблеме". Проблема может быть широкой, а получение массива проще пареной репы.
Достаточно набрать в поисковике: "Limitations of evidence based medicine".
Здесь на ресурсе, столько копий сломано (судя по архиву), что любое суждение на эту тему - очевидный боян. Сомневаюсь, что смогу привнести что-то новое, особенно в компании таких крупных специалистов в этом вопросе.
Мне кажется аналогия, сравнивающая ДМ с демократией, которая по словам Черчилля - далеко не идеальное общественное устройство, но ничего лучшего человечество еще не придумало, имеет право на существование.

[Rodionov]

Сообщение от dmblok

Достаточно набрать в поисковике: "Limitations of evidence based medicine".

Как правило, под этими заголовками публикуются рассуждения об осторожном применении результатов конкретного исследования (мета-анализа, систематического обзора) к конкретному пациенту, который может не соответствовать "критериям включения".
На прошлом ЧиЛ на симпозиуме по ингибитору АПФ одна энергичная дама бодро зачитала очень неплохой обзор трайлов, в которых сартаны проиграли ингибиторам АПФ, но при этом почему-то назвала свой доклад "Поражение доказательной медицины".

Отсутствие, скажем, достаточной доказательной базы по прокаинамиду, которое привело к его выбиванию из рекомендаций, тоже не есть слабость ЕВМ, но результат маркетинговой политики производителя.

[LupusDoc]

Сообщение от dmblok

Мне кажется аналогия, сравнивающая ДМ с демократией, которая по словам Черчилля - далеко не идеальное общественное устройство, но ничего лучшего человечество еще не придумало, имеет право на существование.

Мне бы хотелось привести другую аналогию - ЕВМ это не "устройство медицины", а язык, на котором можно и нужно общаться, ибо ЕВМ - это метод, располагающий различными инструментами. Можно ли считать, что какой-то язык обладает "непреодолимыми ограничениями" в выражении какой-либо мысли? Конечно, на разных языках для донесения одной и той же мысли могут потребоваться разные усилия, но будут ли они непреодолимыми?

[dmblok]

Уважаемый LupusDoc, не хочу показаться излишне самонадеянным, по-дилетантски оппонируя Вам в тех вопросах, в которых, совершенно очевидно, Вы лучше меня разбираетесь.
Поэтому изложу свою мысль, скорее, как вопрос.
Пример.
Известно, что ВАБК применяется при кардиогенном шоке. Это обязательная рутина, когда есть техническая возможность. На сегодняшний день нет ни одного хорошо спланированного исследования на эту тему. А плохо спланированные показывают неоднозначные результаты.
На вопрос из зала на АСС, на какие объективные данные ориентироваться? - д-р Чен, признанный лидер этого направления, ответил, что сегодня этические нормы не позволяют отказаться от ВАБК у этой категории больных, для проведения корректного сравнения и фактически уклонился от ответа.
Как бы Вы ответили на этот вопрос?

PS Хрестоматийный пример из этой серии - петлевые диуретики и острый отек легких у кардиологических больных.

[LupusDoc]

Пример.
Известно, что ВАБК применяется при кардиогенном шоке. Это обязательная рутина, когда есть техническая возможность. На сегодняшний день нет ни одного хорошо спланированного исследования на эту тему. А плохо спланированные показывают неоднозначные результаты.
На вопрос из зала на АСС, на какие объективные данные ориентироваться? - д-р Чен, признанный лидер этого направления, ответил, что сегодня этические нормы не позволяют отказаться от ВАБК у этой категории больных, для проведения корректного сравнения и фактически уклонился от ответа.
Как бы Вы ответили на этот вопрос?

Это очень хороший пример, требующий развернутого ответа.

Вначале - небольшое отступление. Часто ЕВМ рассматривается как исследования в медицине и даже иногда ставится знак равенства между проведенными РКИ и ЕВМ. Однако, ЕВМ - это НЕ исследования, или, точнее, не только и не столько исследования. ЕВМ - это навык сформулировать клинический вопрос, найти ответ на него на основании накопленного опыта и применить результаты для лечения конкретного пациента с целью достижения наилучших исходов именно для этого конкретного пациента. Поэтому в ЕВМ не бывает ситуации "отсутствия доказательств", но есть иерархия доказательных данных. И если нет результатов систематических обзоров, то мы переходим к индивидуальным РКИ и так далее вниз по ступеням иерархии вплоть до мнения отдельных специалистов и единичных наблюдений. При этом мы понимаем, что во многих ситуациях РКИ просто невозможны - например нельзя спланировать и провести РКИ по оценке эффективности СЛР, где одной из групп СЛР оказываться не будет - этически невозможно лишить пациентов шанса на выживание, даже если мы точно не знаем насколько мал или велик этот шанс.
ЕВМ интегрирует в систему принятия клинических решений не только количественные показатели эффективности и безопасности, но и этические параметры, предпочтения и желания пациента.

Поэтому мне представляется, что д-р Чен не уклонился от ответа, а дал вполне исчерпывающий ответ с позиций доказательной медицины - мы не располагаем к настоящему времени надежными количественными показателями эффективности ВАБК, но имеющиеся доказательства эффективности, пусть и низкого качества, говорят о том, что эта процедура может спасти жизнь пациенту, а врач должен использовать все имеющиеся в его распоряжении ресурсы для спасения.

ЕВМ как концепция, мне представляется способом отсепарировать медицину как науку от медицины как ремесла. Evidence-based vs Eminence-based medicine... язык науки медицины - клиническая эпидемиология. Не на все вопросы и не всегда можно получить количественные ответы, но и качественные (в смысле "описательные") ответы также являются частью ЕВМ и служат принятиям клинических решений. И мне не кажется слабостью ЕВМ возможность опираться в том числе и на субъективные критерии, как выстроить их корректную иерархию - вот интересная проблема...

[SergDoc]

Для полноты картины. Тема неоднократно и подробно обсуждалась на РМС, например: http://forums.rusmedserv.com/showthr...E0%F2%EA%EE%E2

[Gilarov]

Мне кажется, что ЕВМ - не язык, а метод. У любого метода есть ограничения. Скажем, МСКТ плохо видит рестенозы в стенте, а тропониновый тест не 100% специфичен. Есть вещи к которым ЕВМ не применима и применена для доказательства не будет. Например, дефибрилляция при фибрилляции. Есть и очевидные сложности применения, например в хирургических вмешательствах. Плацебо-операция - вещь мало этичная. Есть редкие болезни, много ли ЕВМ в лечении миокардита? В любой науке есть свой методологический аппарат. Парадигма (не побоюсь этого слова) Черчилля о демократии применима ко многим наукам. Нютоновская механика - далеко не идеальное устройство, но ничего лучшего человечество на определенный момент своего существования не придумало. И если механика Ньютона не объясняет все процессы в мире, это не повод от нее отказываться. Главное - понимать ее ограничения.

[Rodionov]

Я бы не назвал это слабостью ЕВМ, в конце концов "мнение экспертов" - тоже эвиденс в некоторых ситуациях. ЕВМ - не синоним многотысячных РКИ и мета-анализов.
Инсулинотерапию при СД1 тоже никто не сравнивал с плацебо. Но есть исторический контроль, который вполне пригоден для ответа на вопрос, хорош ли метод.

[dmblok]

Сообщение от Rodionov

Я бы не назвал это слабостью ЕВМ, в конце концов "мнение экспертов" - тоже эвиденс в некоторых ситуациях. ЕВМ - не синоним многотысячных РКИ и мета-анализов.
Инсулинотерапию при СД1 тоже никто не сравнивал с плацебо. Но есть исторический контроль, который вполне пригоден для ответа на вопрос, хорош ли метод.

Мое мнение, что именно та ситуация, когда приходится ориентироваться на субъективные критерии - очевидное свидетельство слабости и ограниченности метода. Хотя, безусловно, это лучше, чем ничего. Наверное, нет смысла приводить примеры, когда однозначное "мнение экспертов" построенное в том числе на исторических данных, в последующем опровергалось хорошо спланированными исследованиями.
Конечно есть маргинальные варианты, например приведенная выше "дефибрилляция при фибрилляции", кстати, не уверен, что к ним относится инсулинотерапия при СД1.
Я вот задал вопрос по ВАБК при шоке. Доказательность по этому методу - слабенькая, а ресурсы тратятся весьма немалые, которые теоретически могли бы направлены на что-то еще. Однако, у кого хватит воли отказать умирающему больному в этой тонкой соломинке, ради получения корректных данных?

[Rodionov]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - вот тут авторы тоже не нашли РКИ (((( Слаба ЕВМ, слаба...
Хотя статеечка, конечно :]/\/\/\/\/\/[:

[Stapes]

Ув.коллеги, очень интересная статья: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Immunology]

Сообщение от LupusDoc

ЕВМ интегрирует в систему принятия клинических решений не только количественные показатели эффективности и безопасности, но и этические параметры, предпочтения и желания пациента.

Не менее интересные статьи, демонстрирующие, что не все так гладко:
1. Matthew Links. Analogies between reading of medical and religious texts. BMJ. 2006 November 18; 333(7577): 1068–1070. (там же интересные комментарии)
2. A. Schattner. Research evidence and the individual patient. QJM (2003) 96 (1): 1-5.
3. Alfred P J Lake. Every prescription is a clinical trial. BMJ 329 : 1346.