И снова про ИМВП, уж простите...

[Love_k]

Здравствуйте, уважаемые врачи! Если возможно, помогите мне, пожалуйста, разобраться в необходимости срочного начала лечения моей дочери.
Дочка родилась 27.07.2010, 55 см, 3800 гр, Апгар 8/10 баллов. Степень зрелости по Petrusso 10 баллов.
Диагноз при рождени: Доношенная, зрелая к сроку гестации девочка. Группа риска реализации внутриутробной инфекции, ГИЭ.
Клинический диагноз на момент выписки из роддома (30.07.2010): Неонатальная инфекция мочевыводящих путей. Физиологическая желтуха. Доношенность, зрелость. Группа риска по реализации ВУИ (у мамы носительство ЦМВ, ВПГ, Тохо; хр.ВМИ, рост ent. faecalis из "С"), развитию ГИЭ.

Общий анализ крови:
От 27.07.2010: Эр (10^12/л) 5.19, Hb (г/л) 180, ЦП 1.0, Тр (10^9/л) 242, Ht (%) 51.8, L (10^9/л) 27, Л 26, М 4, Э 1, П 2, С 67.
От 28.07.2010: Эр 5.69, Hb 196, ЦП 1.03, Тр 253, Ht 56.5, L 34.4, Л 18, М 11, Э 1, П 1, С 69.
От 29.07.2010: Эр 5.55, Hb 197, ЦП 1.06, Тр 233, Ht 54.7, L 19.1, Л 24, М 5, Э 0, П 1, С 70.
От 30.07.2010: Эр 5.69, Hb 197, ЦП 1.04, Тр 240, Ht 55.8, L 15.9, Л 34, М 16, Э 4, П 5, С 41.

Сахар крови (м/метод): 27.07.2010 - 3.9 ммоль/л.

Билирубин общий (фотометрический метод) - 28.07.2010 (из вены пуповины) - 32.5 мкмоль/л; 28.07.2010 - 85 мкмоль/л; 30.07.2010 - 160 мкмоль/л.

По данным ИФА - выявлены ЦМВ IgG (1/100, высокоавидные), ВПГ 1-2 IgG (1/800, высокоавидные) антитела, краснуха IgG (высокоавидные).

Биохимия крови от 29.07.2010: общий белок 60.6 г/л, альбумин 38 г/л, СРБ 4.36 мг/л, билирубин общий 147.4 мкмоль/л, прямой 8.3 мкмоль/л, АлАТ 7.4 ед/л, АсАТ 56.4 ед/л, глюкоза 3.65 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4.9 ммоль/л, кальций ионизированный 1.24 ммоль/л, щелочная фосфатаза 177.2 ед/л, ГГТП 119.5 ед/л, мочевина 3.02 ммоль/л, креатинин 31 мкмоль/л.

ПКТ: от 29.07.2010 - 0.5 нг/мл; от 30.07.2010 - менее 0.5 нг/мл.

Общий анализ мочи:

От 29.07.2010: цвет желтый; удельный вес 1.015; прозрачность прозрачная; реакция 5.0; белок 0.695; сахар отриц.; эпителий плоский 4-5 в п/зр; билирубин 0; лейкоциты 2-3 в п/зр; эритроцины 0; соли мочекислого аммония+++; слизь 0; бактерии 0.

От 30.07.2010: цвет желтый; удельный вес 1005; прозрачность прозрачная; реакция 5.0; белок 0.144; сахар отриц.; эпителий плоский 1-3 в п/зр; билирубин 0; лейкоциты 10-15-18 в п/зр; эритроцины 3-5 в п/зр; соли 0; слизь 0- бактерии -.

Прививка против ВГБ 27.07.2010 "Эувакс B".
БЦЖ - мед.отвод.
Масса при выписке 3586 гр (макс.потеря веса 6%).

Рекомендовано:
- флемоксин-салютаб 125 мг в день (по 1/2 табл 2 раза в день) до 09.07.2010;
- Линекс по 1/2 капсулы 2 раза в день в течение 1 месяца;
- диспансерное наблюдение нефролога;
- контроль ОАК, ОАМ, мочи по Нечипоренко 02.08.2010;
- УЗИ почек и мочевого пузыря.

Это была информация из выписки. Теперь как развивались события. Ребенок в первый же день в роддоме начал активно сосать грудь, молоко пришло на вторые сутки, докармливала смесью. Выглядел здоровым, мы готовились к выписке 30.07. Но когда 28.07 в ОАК обнаружили 34.4 лейкоцитов, то врач-неонатолог сразу хотела начать лечение, сказав, что у ребенка ВУИ и ее надо лечить. На мой вопрос, а что собственно лечим и где клиника, врач сказала, что клиника у таких маленьких может развиться очень быстро, поэтому надо начинать лечить по результатам анализов. Еще ей не понравилась в тот день формула, она сказала, что сегментоядерных должно быть до 64, а у нас их 69, но когда я ей сказала, что читала, что норма для новорожденных до 70 - она стала уверять меня, что одно только наличие 34.4 лейкоцитов уже достаточно для назначения антибиотикотерапии. Я от такого лечения анализов отказалась. Тогда мы договорились, что сделаем повторный анализ завтра, а также сдадим кровь на ПКТ и биохимию для опредения С-реактивного белка. 29.07 лейкоциты упали до 19.1, но ей опять не понравилась формула (П 1, С 70), а также СРБ 4.36 (норма она сказала до 3.38), да еще и ПКТ оказался на границе (0.5). Опять было предложено срочно начать лечение антибиотиками. Я опять отказалась, т.к. ребенок с принципе нормально сосал, да и набрал за сутки 30 гр.
30.07 опять сдали анализы. Лейкоциты и формула врача устроили и мы стали готовиться к выписке. Нам даже сказали, что перед выпиской поставят ребенку БЦЖ. Но к обеду пришел результат ОАМ и 10-15-18 лейкоцитов в п/зр окончательно убедили врача, что нас нельзя выписывать, а необходимо срочно лечить, возможно даже в больнице. Я написала расписку и мы с ребенком все-таки уехали домой, договорившись, что сегодня (31.07) сдадим ОАМ в роддоме, чтобы посмотреть динамику. К великому сожалению, я не смогла собрать мочу правильно, я вообще не представляю, как это сделать 4-х дневной девочке, как убедить ее пописать в баночку. Я промучилась полчаса и в конце концов приклеила мочесборник. В итоге сегодня лейкоцитов 30-40-50. Более того, я видела в моче некую белую взвесь, возможно она попала из половой складочки. Сегодня дочку смотрела дежурный врач из районной поликлиники, сказала, что надо этот белый налет из половой складки вычищать вазелиновым маслом. А по поводу ИМВП полностью подтвердила слова врача из роддома, что надо лечить, даже предложила госпитализироваться с ребенком в больницу. Хотя состояние ребенка у нее не вызвали никаких нареканий. Рефлексы в норме, сосет хорошо, температура 36.4. Назначила еще лечение от желтухи. Ну не понимаю я, ЗАЧЕМ лечить ФИЗИОЛОГИЧЕСКУЮ желтуху?! В итоге пока я никакого лечения не начинала, не очень хочется лечить анализы. У меня всю беременность пытались полечить анализы, хотя меня ничего не беспокоило (здесь на ДК РМС есть пара тем с вопросами по моей беременности), теперь пытаются полечить анализы у моего ребенка. Но тем не менее, гвоздь сомнения все-таки закрался мне в душу. Ведь ребенок действительно очень мал, очень сложно адекватно оценить его состояние, особенно неврачу. Более того, есть один момент в его состоянии, который ОЧЕНЬ меня смущает. Она постоянно спит. Мне даже кажется, что если ее не разбудить, она проспит весь день. Я бужу ее днем через 2-3 часа, ночью через максимум 5 часов. Переодеваю, массирую животик, она очень вяло просыпается, но потом довольно активно берет грудь и сосет. Сосет правда, периодически засыпая, но сосет, долго и сильно, забрать грудь у нее нереально. Я выдерживаю максимум полчаса, потом забираю грудь и докармливаю из бутылочки смесью или сцеженным молоком (она берет только одну грудь, вторую редко, т.к. там очень видимо неудобный для нее сосок). Бутылку сосет еще охотней, уже не засыпая (конечно, это же легче) и съедает еще около 40 мл, иногда даже 60 мл. Почему-то мне кажется, что больной ребенок не может столько съедать. Но все-таки смущает, что она постоянно спит и не просыпается сама. Хотя вот прямо сейчас проснулась сама и заорала после 2-х часов сна, но после того, как я взяла ее на руки она опять пытается уснуть, буду будить и кормить.

Скажите, мой ребенок дейтвительно нуждается в скорейшем начале лечения? Просто завтра воскресенье, т.е. анализы я смогу сдать в лучшем случае только послезавтра. На УЗИ ее записали только на вторник. Да и не представляю я, КАК сдать в ПН мочу на ОАМ, на анализ по Нечипоренко и на бакпосев одновременно? По-моему она столько не писиет. Да и как собрать без мочеприемника, как ее убедить пописить не понимаю. В роддоме пытались взять у нее мочу на посев катетером, это мне понятно, но как собрать ее дома? Кстати, мочу у нее в роддоме вчера взяли, и хотят сдать ее на бакпосев в понедельник, это вообще реально, чтобы она столько хранилась? Еще взяли в роддоме мочу, слюну и кровь на ПЦР TORCH-инфекции, но результат будет только к концу недели.
Скажите, какой анализ надо сдать в первую очередь - ОАМ, Нечипоренко или посев? Просто я не уверена, что смогу вообще собрать мочу, а чтобы сразу на 3 анализа - тем более. И если я все-таки не смогу собрать мочу на анализ, то достаточно ли будет УЗИ (в случае, если там все в норме), чтобы отстать от ребенка, или все-таки надо сделать посев?

[Dr.Nathalie]

Оставьте в покое здорового ребенка.

[Love_k]

Огромное спасибо за ответ! Собственно такой ответ мне и хотелось получить. Но все-таки, скажите, на что мне нужно обратить внимание, т.е. когда дальнейшее обследование на предмет ИМВП все-таки будет необходимо - если она станет плохо есть, не будет набирать вес, станет плохим анализ крови, или об ИМВП без повышения температуры не может быть и речи в принципе?
На УЗИ мы все-таки сходим, все равно ее уже туда записали, от этого я думаю хуже не будет. Да и к концу недели подойдут результаты остальных анализов, которые уже взяли. Боюсь, что мне предстоит еще одна волна борьбы за нелечение моего ребенка
И собственно самый главный вопрос - когда ей можно поставить БЦЖ? Интересует два срока - когда это можно сделать по состоянию здоровья и когда врач с участка сможет мне дать добро на такую прививку (по рузультатам анализов или как это обычно делается)? Ведь если я правильно понимаю,теперь БЦЖ моему ребенку могут поставить только в районной поликлинике и только с позволения участкового педиатра?

[Dr.Nathalie]

Сообщение от Love_k

и об ИМВП без повышения температуры не может быть и речи в принципе?

Да.

На УЗИ мы все-таки сходим, все равно ее уже туда записали, от этого я думаю хуже не будет.

Увеличить собственную тревожность?

И собственно самый главный вопрос - когда ей можно поставить БЦЖ?

Хоть сейчас.

Ведь если я правильно понимаю,теперь БЦЖ моему ребенку могут поставить только в районной поликлинике и только с позволения участкового педиатра?

В Москве, например, есть коммерческие центры, которые лицензированы на проведение вакцинации БЦЖ.

[Love_k]

Спасибо за ответ, еще больше успокоили!
У нас далеко не Москва, у нас Манту и то только недавно в коммерческих центрах начали делать, а о БЦЖ наверное пока даже мечтать не приходится
Сегодня ребенка смотрела еще одна врач, сказала, что ничем лечить пока не надо, но советовала, если получится повторить еще анализ мочи и на 3-ей неделе жизни ребенка все-таки сделать УЗИ. Предположила, что у ребенка вульвит или что-то подобное, но надо сначала исключить проблемы в почках. Думаю, что надо согласиться на узи, чтобы нефрологи исключили проблемы в почках и не брали ее на учет, а то нам в выписке из роддома написали, что необходимо наблюдение нефролога. А я думаю, что в этом случае о прививках вообще можно будет забыть.
Скажите, а при вульвите должна быть какая-то клиника и надо ли его лечить?

[Love_k]

Наталья Рашидовна, спасибо вам за ответы, но придется побеспокоить Вас еще раз. Про УЗИ вы как-то написали:

Сообщение от Dr.Nathalie

Увеличить собственную тревожность?

Собственно так и получилось
Сделали УЗИ, когда ребенке было 7 дней, делали у одного из лучших врачей-нефрологов-узистов города. В результате, она увидела там расширенные лоханки, но больше всего ей не понравилась утолщенная стенка правой лоханки. В результате ее заключение: эхопроявления острого процесса в правой почке. Могу выложить все УЗИ, но только скан, т.к. так от руки написано, я не все могу разобрать.
В тот же день сдали анализ мочи - лейкоцитов 5-7 (моча опять же собрана через мочесборник). Наша врач проконсультировалась с главным нефрологом больницы, тот сказал, что пока можно дней 7-10 повыжидать, контролируя мочу, и желательно сдать мочу на бакпосев.
Еще пришли анализы ПЦР крови, мочи и слюны, которые мы сдавали еще в роддоме. В моче и крови все отрицательно (Ur.urealyticum T960, CMV, HSV-I+II, Toxoplasma gondii), в слюне нашли Toxoplasma gondii (не понимаю, откуда она вообще может быть, ведь у нее нет даже антител к токсоплазме).
5 августа (9 дней) сдали еще раз мочу (из мочесборника): лейкоцитов 7-10 в п/зр.
11 августа (15 дней) еще раз сдали в лаборатории invitro ОАМ и бакпосев (опять же из мочесборника). Лейкоциты - в большом количестве. В бакпосеве выросли 10^5 KOE/мл Klebsiella pneumoniae.
На сегодня (ребенке 24 дня): никакого лечения не делала, ребенок на вид вполне здоров, ест хорошо, набрала около 650 грамм от своего минимального веса (400 г от веса при рождении), и это с учетом того, что постоянно какает поносом, почти водой. Возможно есть некоторое беспокойство перед мочеиспусканием, но только беспокойство, плача вроде не замечала, иногда писиет спокойно.
Врач из поликлиники уже не настаивает на лечении (знает, что это бесполезно), но разрешение на БЦЖ не дает, говорит, что анализы плохие. Что ж нам теперь всю жизнь эти анализы контролировать? Еще ей не понравились клебсиеллы в бакпосеве, но мне почему-то думается, что это из кишечника. Это ведь как золотистый стафилококк, который там живет всегда и лечения не требует, или я ошибаюсь? Да и если даже эти клебсиелы живут в почках или мочевом пузыре, то как их лечить, если она постоянно какает и каки всюду попадают, она просто из кишечника ими опять перезаразится.
В общем, вопрос как всегда традиционный - надо ли лечить то, что есть на УЗИ и в анализах? И как все-таки убедить врача дать нам разрешение на прививку (в платных центрах у нас БЦЖ не ставят)?

[dr.Ira]

Сообщение от Love_k

В результате ее заключение: эхопроявления острого процесса в правой почке.

На УЗИ можно увидеть только анатомию. Никаких "эхопроявлений процесса" на УЗИ увидеть нельзя. Об этом говорилось миллион раз. ИМВП у 24-хдневного младенца - высокая Т и выраженная интоксикация. По другому у таких маленьких не бывает.Если Вы выложите сами картинки, то, возможно, кто-нибудь из специалистов сможет их оценить. Если, действительно, есть расширение почечных лоханок, то ребенок нуждается в наблюдении адекватного нефролога.

[Dr.Nathalie]

А Вы узнайте.
Хотите - сделайте УЗИ. Вреда не будет.
При вульвите есть краснота и дискомфорт.

[Dr.Nathalie]

1. расширена. По большому счету, ничем.
2. при высокой температуре более 5 дней - клинический анализ крови
3. именно так

[Love_k]

Спасибо за ответ, Наталья Рашидовна.
Теперь я окончательно успокоилась.

[Love_k]

Я наверное вам уже надоела, но очень хочется все-таки разобраться с тактикой дальнейших действий, очень хочется найти аргументы для разговора с врачом.
Я спрашивала выше, что должно включать в себя наблюдение адекватного нефролога, но ответа не получила. Зато немного выяснила, как это происходит у нас в больнице, куда всех направляют с такими "плохими" анализами на консультацию нефролога. Причем, не важно, какой конкретно врач консультирует, они там все такие, включая главного нефролога.
Так вот тактика наблюдения нефролога примерно такая: назначается лечение фурагином и канефроном, через какое-то время смотрят димамику - анализ мочи и опять же УЗИ. Если лейкоциты в моче остались и/или осталось расширение лоханок (да-да, они пытаются его вылечить), то тогда назначается цистография для исключения/подтверждения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Часто цистография назначается сразу, до всякого лечения. Здесь на сайте я прочитала, что это исследование недостоверно и устаревшее. В связи с этим вопросы:
1. Надо ли подтверждать/исключать этот самый ПМР?
2. Если ПМР есть, чем он грозит и надо ли его лечить?
3. Правильно ли я понимаю, что лечить расширенные лоханки не надо, тем более это может с возрастом само пройти?
4. И все-таки - что же должно включать в себя наблюдение адекватного нефролога? Мне надо хоть примерно представлять себе это, чтобы попытаться все-таки такого адекватного найти.
Заранее спасибо.

[ОльгаШа]

Вы что-то не то вычитали или не так поняли. Для выявления рефлюкса используется именно цистография, в идеале непрямая радиоизотопная цистография.
Не используется, является устаревшей и травматичной - цистоскопия.

ПМР (если он есть) требует контроля мочи во время ОРВИ и, при необходимости, назначения антибактериальной терапии.
Грамотный нефролог и должен решить, какой объем обследования нужен ребенку.

[Love_k]

Спасибо за ответ!
Я наверное такая дурная, но я вообще думала, что это одно и то же.
1. Про контроль мочи во время ОРВИ. Что можно будет там увидеть, если у ребенка и без болезни постоянно много лейкоцитов в моче?
2. На сколько вообще нам сейчас необходимо выявлять наличие/отсутствие ПМР? Что это меняет? Я так понимаю, что из-за постоянно высоких лейкоцитов в моче, чтобы все-таки не пропустить ИМВП при ОРВИ если долго сохраняется высокая температура, надо будеть сдать кровь. При рефлюксе я так понимаю тактика такая же.
3. Само по себе наличие рефлюкса при нормальном анализе крови требует лечения (фурагин, канефрон)?
4. Надо ли как-то готовиться к цистографии, например пить за несколько дней фурагин?

[ОльгаШа]

1. Посев, а не ОАМ, в первую очередь если есть повышение температуры в течение нескольких дней без явных катаральных явлений (сопли, боль в горле, кашель).

2. Это как раз то, что должен решить очный врач

3. Нет

4. На мой взгляд, нет, но радиологи меня могут поправить

[Love_k]

И снова подниму тему, уж простите... Хочется не навредить ребенку, причем как своим бездействием так и наоборот излишними манипуляциями.
На сегодняшний момент ребенку без недели 2 месяца. Набирает по 900 гр в месяц, чувствует себя хорошо. Все это время постоянно сдаем мочу, то общий анализ, то Нечипоренко, то бакпосев. Сдаю больше для того, чтобы натренироваться как правильно его собрать. В итоге вроде научилась и с таким правильным сбором мочи на анализ результаты такие: в общем анализе лейкоциты 8-10, 10-15, эритроциты 1-2, 3-4, эпителий плоский 1-2, бактерии в незначительном количестве. В Нечипорено лейкоцитов 37000, эритроцитов 750, цилиндров 0 (это в средней порции дневной мочи). В полной порции утренней мочи, взятой из мочесборника, лейкоцитов аж 56250, эритроцитов 7500, цилиндров 0. В бакпосеве, сданном трижды в разное время в разных условиях, всегда вырастает клебсиела пневмониа (2 раза) или клебсиела jxytoca (1 раз) - всегда 10^5 КОЕ/мл. Последний раз мочу для анализа собрала можно сказать идеально - средняя порция сразу в стерильную баночку, правда не утренней, а часов в 10-11 собрано.
Общий анализ крови в норме.
Также сдала один раз мочу в поликлинике, а не в Инвитро. Так в результате написали лейкоцитов ед в п/зр. Кристаллурия - отрицательно. Эти анализы сегодня и дала педиатру, не показав все то, что было сдано в Инвитро. В результате врач осталась довольна и дала разрешение на постановку завтра БЦЖ-М. А меня мучает вопрос - не наврежу ли ребенку? Еще сегодня у ребенка появились сопельки, температуры нет. Как вы думаете, стоит ли завтра ставить прививку, учитывая расширенные лоханки, лейкоциты в моче и сопли, или лучше отложить?
И второй вопрос - почему же все-таки высокие лейкоциты в моче и стоит ли как-то дальше обследоваться и лечиться (37000 в Нечипоренко это все-таки почти в 10 раз выше нормы)?
Не закидывайте помидорами за то, что задаю опять те же вопросы, вопросы те же, но появились новые результаты анализов.
Спасибо вам всем за нелегкий труд.