Трахеотомия

[Reanimatolog-NR]

Создавая эту тему я подумал что многим профессионалам есть что сказать по этому поводу. хотелось бы услышать по какой методике, с какими препаратами, в какие сроки, по каким показаниям вы проводите эту операцию.

[Dr. Makhotin]

Интересная тема: выскажитесь по поводу показаний для трахеостомии, если при длительной ИВЛ то в какие сроки, используете ли Вы чрезкожную методику, кто выполняет процедуру трахеостомии в вашем отделении?

[Reanimatolog-NR]

Сообщение от Dr. Makhotin

Интересная тема: выскажитесь по поводу показаний для трахеостомии, если при длительной ИВЛ то в какие сроки, используете ли Вы чрезкожную методику, кто выполняет процедуру трахеостомии в вашем отделении?

Трахеостому накладываем если предполагается длительная ИВЛ(более 3х дней) или имеется воспалительно обструктивное заболевание легких(для адекватной санации, снижение МП) в первом случае операция выполняется как можно раньше если позволяет состояние больного. Методика стандартная, мне больше нравится нижняя трахеотомия с продольным разрезом кожи, без использования новокаина, с Н-образным вскрытием трахеи. Процедура выполняется деж. реаниматологами.

[Dr. Makhotin]

Скажите, какой смысл производить травматичное вмешательство у пациента, который проведет на ИВЛ 4, 5, 6 дней? Даже, если больше...
А осложнения? Часто показанием для трахеостомии является длительная вентиляция легких... Но под длительной вентиляцией легких понимают вентиляцию свыше трех недель (21 день)!!!

[thorn]

Сообщение от Dr. Makhotin

Скажите, какой смысл производить травматичное вмешательство у пациента, который проведет на ИВЛ 4, 5, 6 дней? Даже, если больше...

Обычно в течение 3 – 5 суток (иногда и раньше) становится понятно - «зависнет» ли пациент на аппарате. Чрескожная дилатационная трахеотомия значительно безопаснее обычной трахеотомии, менее инвазивна и более проста в исполнении и может быть выполнена в более ранние сроки. Эффективность, простота и быстрота при личном опыте впечатляют. Жаль только с наборами дефицит. Пользовались PORTEX по методике Griggs. Куковские Blue Rhino попробовать пока не довелось.
Вообще трахеотомию предпочитаем раннюю – может быть, поэтому лет пять уже не было назотрахеальных интубаций. IMHO, при назотрахеальной интубации синуситы при КТ в 100% случаев (частая замена трубки не помогает), комфортность очень сомнительная (в одной ноздре интубационная трубка, в другой – зонд, да и сам процесс интубации радости не доставляет), бронхоскопию выполнить нельзя, санировать нормально нельзя…

Впечатляющее исследование по теме:

Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med. 2004 Aug; 32(8):1689-94.

OBJECTIVE: The timing of tracheotomy in patients requiring mechanical ventilation is unknown. The effects of early percutaneous dilational tracheotomy compared with delayed tracheotomy in critically ill medical patients needing prolonged mechanical ventilation were assessed. DESIGN: Prospective, randomized study. SETTING: Medical intensive care units. PATIENTS: One hundred and twenty patients projected to need ventilation >14 days. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Patients were prospectively randomized to either early percutaneous tracheotomy within 48 hrs or delayed tracheotomy at days 14-16. Time in the intensive care unit and on mechanical ventilation and the cumulative frequency of pneumonia, mortality, and accidental extubation were documented. The airway was assessed for oral, labial, laryngeal, and tracheal damage. Early group showed significantly less mortality (31.7% vs. 61.7%), pneumonia (5% vs. 25%), and accidental extubations compared with the prolonged translaryngeal group (0 vs. 6). The early tracheotomy group spent less time in the intensive care unit (4.8 +/- 1.4 vs. 16.2 +/- 3.8 days) and on mechanical ventilation (7.6 +/- 2.0 vs. 17.4 +/- 5.3 days). There was also significantly more damage to mouth and larynx in the prolonged translaryngeal intubation group. CONCLUSIONS: This study demonstrates that the benefits of early tracheotomy outweigh the risks of prolonged translaryngeal intubation. It gives credence to the practice of subjecting this group of critically ill medical patients to early tracheotomy rather than delayed tracheotomy.

С уважением.

[Reanimatolog-NR]

Сообщение от Dr. Makhotin

Скажите, какой смысл производить травматичное вмешательство у пациента, который проведет на ИВЛ 4, 5, 6 дней? Даже, если больше...
А осложнения? Часто показанием для трахеостомии является длительная вентиляция легких... Но под длительной вентиляцией легких понимают вентиляцию свыше трех недель (21 день)!!!

Конечно надо учитывать характер патологии, но ранняя трахеостомия позволяет сразу решить несколько проблем: санация(пробовали запихивать бронхоскоп через интубационную трубу?), уменьшение мертвого пространства, удобство пациента, простота ухода и смены канюли, уход за ротовой и носовой полостями, отсутствие постоянного травмирования голосовых связок. Не всегда мы можем "угадать" сколько пациент проведет на ИВЛ, если например на 6-е сутки больной внезапно ухудшился трахеостому наложить часто не представляется возможным.Помоему травматическое и поражающее действие длительно стоящей трубы более выражено чем трахеостома,я остаюсь при своем мнении.

[Valeriy]

Принципиальной разницы при санации через эндотрахеальную трубку и трахеостомическую не вижу. Мертвое пространство - и на сколько же уменьшится? Удобство для пациента, уход за ротовой полостью - возможно, в какой-то степени да. Если вентиляция действительно длительная. Четких стандартов у нас нет.
У нас трахеостомия делается достаточно редко, обычно при тяжелой ЧМТ, выполняется ЛОР-врачами, анестезия ("с какими препаратами" - об этом?) обычная - гипнотик, аналгетик... Делал и сам, но, честно, не люблю...
(Одно время у нас в ЦРБ не было трубок, ставили вместо трахеостомической обычную интубационную - это вообще ужас, летящий на крыльях ночи. Чрескожная трахеостомия - увы, только читали...)

[alex_md]

Сообщение от Dr. Makhotin

Скажите, какой смысл производить травматичное вмешательство у пациента, который проведет на ИВЛ 4, 5, 6 дней? Даже, если больше...
А осложнения? Часто показанием для трахеостомии является длительная вентиляция легких... Но под длительной вентиляцией легких понимают вентиляцию свыше трех недель (21 день)!!!

Срок здесь не имеет такого критического значения. Важно понимание процесса и прогнозирование. Если вы предполагаете, что пациент будет снят с вентилятора через неделю или через 10 дней, то действительно нет смысла делать трах. Если вы предполагаете, что пациент будет находится на вентиляторе длительное время и процесс снятия займет несколько недель, может быть месяцев (как скажем у пациентов с GBS), или у пауиентов с терминальной стадией COPD, которые уже были неоднократно интубированы. Нет смысля отягивать процедуру у таких пациентов потому, что к осложнениям длительной орально-трахеальной интубации присоединяются осложниея процедуры трахеостомии. Кроме этого у пациентов с длительной вентиляцией трахеостомия значительно сокращается время зависимости от вентилятора, сокращает частоту VAP, позволяют пациенту нормально питаться и говорить. В настоящее время я не использую никаких временных критериев. Если считаю, что пациент останется на трубе - трахеостомия хоть на следующий день, если будет экстубирован, то зачем заморачиваться. Делаем трахеостомию чрезкожно у постели больного силами двух врачай (один смотрит, другой колет). Обычно процедура занимает 30 минут.