случай с бегуном

[dmblok]

Мужчина 39 лет, рост: 190 см вес: 94 кг. Участвовал в любительских соревнованиях по кроссу на 10 км. На заключительной части дистанции внезапно потерял сознание. Был доставлен в больницу по месту жительства.
В течение 6 часов co слов лечащих врачей, находился в коме, причина которой для них осталась не выясненной. ЧСС при поступлении: 150 в мин (ЭКГ прилагается) АД 90/60 мм рт ст.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кожные покровы бледные, влажные. Качественный тропониновый тест положительный (трижды).
По данным ЭХО-КГ, КТ головного мозга, УЗДГ сосудов нижних конечностей, УЗИ внутренних органов - патологии не выявлено.
В анализах крови обращало на себя внимание повышение уровня креатинина до 250 мкмоль/л, общего и прямого билирубина (до 105 и 46 мкмоль/л соответственно), АЛТ до 2800 Ед/л, КФК до 2000 Ед/л.
Бстрая положительная динамика в течении суток.

Больной переведен в другой стационар, для дальнейшей диагностики и лечения, в удовлетворительном состоянии.

На момент перевода жалоб нет. ЧСС 62 в мин, АД 120/70 мм рт ст. При осмотре резкая желтушность кожных покровов.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В анализах крови: общий белок снижен 53,6 Г/л; повышен уровень креатинина 194 мкмоль/л, общего и прямого билирубина (180 и 70 мкмоль/л соответственно), печеночных трансаминаз (АЛТ 1630 Ед/л, АСТ 2300 Ед/л), повышен уровень КФК (12260 Ед/л), при этом КФК-МВ в норме. Так же обращает на себя внимание снижение уровня тромбоцитов до 55.6 тыс/мкл.

Ваше мнение, уважаемые коллеги, по этому случаю?

[acha]

находился ли пациент на ИВЛ?

не верю что не сделали рентген органов грудной клетки, моча выделялась?

[audovichenko]

Электролиты? Гипонатриемическая кома?

Повышенный тропонин у пациента с почечной недостаточностью может повышаться независимо от наличия некроза миокарда.
Повышение АСТ, АЛТ, общей КФК возможно связано с мышечными некрозами...

[Tasha_08_75]

По-моему, описанная клиника (даже без дополнительных вопросов и данных) вполне укладывается в exertional heat stroke. А, кстати, пациенту температуру (центральную, не кожную) измеряли?

Can Med Assoc J. 1980 May 24;122(10):1144-50.Related Articles, Links
Exertional heat stroke: the runner's nemesis.

Hart LE, Egier BP, Shimizu AG, Tandan PJ, Sutton JR.

Heat stroke in distance runners is increasing in frequency. A case is reported of a 41-year-old man who collapsed during a 10-km "fun run" held when the temperature was 31.6 degrees C and the humidity 80%. Acute renal failure (serum creatinine level 1530 mumol/l [17.3 mg/dl]), rhabdomyolysis, disseminated intravascular coagulation and hepatic damage complicated the clinical picture. Repeated peritoneal dialysis and one cycle of hemodialysis because of a very high serum level of uric acid (1.23 mmol/l [20.7 mg/dl]) were required. Although the illness was prolonged, recovery was almost complete, and 4 months after the man's collapse the serum creatinine level had fallen to 133 mumol/l (1.5 mg/dl).


Если не сможете найти эту статью в свободном доступе, я могу послать вам в личку.
Посмотрите так же Pubmed на этот топик: есть достаточное количество case-reports.

[dmblok]

Сообщение от Tasha_08_75

Если не сможете найти эту статью в свободном доступе, я могу послать вам в личку.
Посмотрите так же Pubmed на этот топик: есть достаточное количество case-reports.

Спасибо большое за Ваше мнение.

Указанная Вами статья лежит свободно в сети:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Большое количество информации по случаю уже скачано.

Данный случай приведен в большей степени не для установления диагноза, а для обмена мнениями. В подобных обсуждениях часто вскрываются дополнительные детали и нюансы, которые существенно расширяют кругозор.

Например: Вам попадался в практике термин - Exercise-induced rhabdomyolysis?

Например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tasha_08_75]

Будучи "чистым" анестезиологом (интенсивом не занимаюсь), рассуждать на конкретную тему могу только теоретически, поскольку подобные пациенты (без нужды в оперативном вмешательстве) у нас будут поступать в отделение медицинской реанимации, где интенсивом занимаются пульмонологи. Т.е. с ними занимаются врачи приёмного покоя и мед. реанимации. По поводу термина (и состояния) - в своей личной практике не встречала, но в литературе (в том числе и в анестезиологической) данное состояние описано достаточно широко, как Вам уже известно. В плане конкретного случая - рабдомиолиз, на мой взгляд, является только частью картины, а не основным диагнозом (насколько я знаю, слишком не типична такая драматическая презентация с потерей сознания для exercise-induced rhabdomyolysis). А случай действительно интересный, поскольку данное состояние (exertional heat stroke) может быть представлено массой нарушений различных органов и систем.

[dmblok]

Сообщение от acha

находился ли пациент на ИВЛ?

не верю что не сделали рентген органов грудной клетки, моча выделялась?

обошлись без ИВЛ, рентген без особенностей. Анурии небыло.

Сообщение от audovichenko

Электролиты? Гипонатриемическая кома?

Повышенный тропонин у пациента с почечной недостаточностью может повышаться независимо от наличия некроза миокарда.
Повышение АСТ, АЛТ, общей КФК возможно связано с мышечными некрозами...

Электролиты в норме. Гипогликемия во время поступления 2,9. Количественный тропонин T на третьи сутки 0,59 (N менее 0,1)

Сообщение от dmblok

При осмотре резкая желтушность кожных покровов.
...
повышен уровень креатинина 194 мкмоль/л, общего и прямого билирубина (180 и 70 мкмоль/л соответственно)

М.б. внутрисосудистый гемолиз во время интенсивных физических нагрузок. У нас был случай - молодой крепкий солдат (сам спортсмен) бежал кросс при полном обмундировании, потерял сознание - сослуживцы принесли его на руках. Потом сознание восстановил, но у него развилась острая почечная недостаточность - две недели требовал гемолиза, потом все разрешилось. Я как-то встречал и статьи на эту тему. Попробую что-нибудь найти.


Немного не понятно с уровнем сознания. Если пациент находился в коме, то почему ему не проводилась ИВЛ или хотя бы не был интубирован ? При поступлении в другой стационар, насколько я понимаю, уровень сознания уже восстановился до ясного ?

[Dishifrator]

Сообщение от zubarew

Если пациент находился в коме, то почему ему не проводилась ИВЛ или хотя бы не был интубирован ?

Видимо, сатурация позволяла.

Сообщение от Dishifrator

Видимо, сатурация позволяла.

Причем здесь сатурация ? У нас, например, если больной поступает в коме или загружается в стационаре, он получает "4 трубки" по умолчанию. Больной в коме не может адекватно защищать дыхательные пути. Дожидаться аспирации, обструкции дыхательных путей, снижения сатурации у больного с комой сочтут за достаточно грубую тактическую ошибку.

[Dishifrator]

Дык, никто не спорит... У меня просто других объяснений нет
Хотя, именно с целью "защиты дыхательных путей" при сохранной сатурации и адекватной вентиляции абсолютно риск аспирации исключить нельзя. Безусловно, это не значит, что отказ от интубации (если он вообще был) оправдан.

А по Глазго кому не считали?

В общем, я порылся немного в гугле. Это называется "footstrike hemolysis" - http://jap.physiology.org/cgi/content/full/94/1/38

Рабдомиолиз также скорее всего имел место быть. Кстати, забыл написать, что тот молодой человек, о котором я писал выше имел очень хорошо развитую мускулатуру. Этакий "русский кач".

Что касается exertional heat stroke, возможно и этот момент имел значение. Хотя интересно, как там погодка в Москве ? В условиях малоснежного уральского лета, скорее вероятно переохлаждение.

[locot]

При гемолизе значительно преобладает непрямой билирубин. А тут почти пополам. Печеночная желтуха.

Сообщение от locot

При гемолизе значительно преобладает непрямой билирубин. А тут почти пополам. Печеночная желтуха.

Повреждение печени, скорее всего, вторично. Тромбоциты при footstrike hemolysis также могут снижаться (м.б. еще более, чем эритроциты) - механизм тот же.

[locot]

Сообщение от zubarew

Повреждение печени, скорее всего, вторично.

Конечно-конечно. В рамках описанного синдрома.
Но это не гемолиз.
А что с транскрипцией названия?