Гепатит - возможность повторного лечения

[Serg1870]

Уважаемые участники сообщества!
К сожалению, после ПВТ 5 месяцев пегами+риб. не получено устойчивого ответа.Наблюдалось некоторое снижение вир.нагрузки (1б), довольно медленное и умеренное.Параллельный приём Урсосана нормализовал уровень АлТ +АсТ.Терапия прекращена по причине критического снижения уровня лейкоцитов (до 1,6).
Побочки на терапии терпимые, тем не менее(кожный зуд,субфибрильная температура,депрессивные состояния,бессонница,потеря 10 кг (82-72 кг),герпетические проявления,повышенная утомляемость,аллопеция)
Спустя 8 мес.после окончания ПВТ в правой доли печени обнаружена гемангиома 0,9 х 1,0 (УЗИ + МРТ).Умеренно выраженная гепатомегалия(транслобарный размер 24,2 х 18,5 см косой вертикальный р-р)
Уровень АлТ - 1,03 ммоль/л (норма до 0,68)
АсТ 1,63 (норма 0,62 ) Т/С БИОКОН
К-во вируса 1,74 х 10**5 МЕ/мл Т/С - BDNA HCV
Гамма ГП (ГГТ) 170 МЕ/л норма 7-49 МЕ/л
Билирубин прямой 5.45 (до 5.1)
Щелочная фосфотаза 364 МЕ/л (до 270)
остальные показатели в норме.Возраст 38 лет.Предположительный срок инфицирования - 5-6лет.
Всвязи с этим пока назначен Фосфоглив 2х3 р\д - 3 м-ца
Хотелось бы узнать мнения сообщества уважаемых врачей по этому поводу,возможные перспективы и показания к проведению эффективной ПВТ,рекомендации.
Большое Спасибо!
С уважением Сергей Ив.

[easl]

2 serg1870
Устойчивый ответ не оценивается после 5 месяцев терапии. Лейкоциты 1.6 -не повод для отмены интерферонов, имеет значение количество нейтрофилов. Коррекция лейко/нейтропении очень несложно проводится нейпогеном.
Вцелом оценить Вашу проблему сложно из-за скудности приведенной информации.

И еще: фосфоглив - препарат с недоказанной эффективностью.

[Serg1870]

Здравствуйте,Уважаемый Юсиф!
Спасибо за ответ!
Да,информации дал мало,можно поподробнее распишу,мне очень хотелось бы Вашего мнения!
-июнь 2007-после сдачи маркеров у супруги подтверждается "С"(причина обращения-в течение нескольких лет t-37, 37.1 в основном по вечерам)
Далее - ПЦР обоим,у неё-отрицательный,у меня "+ ", 1В, 6.22 х 10**5Ме\мл АЛТ 1,12 м\моль(норма до 0,68) АСТ - 1,16 (до 0,62) Билирубин - 29,6 (до 20,5)
-Август,перед началом ПВТ : АЛТ - 1,18 (до 0,68),АСТ - 1,38(до 0,62),Билирубин - 24,1 (до 20,5), Гамма ГП (ГГТ) - 188(до 7-49) ,Щелочная фосфотаза - 319 (до 270) вир.нагрузка 7 х 10**5 Ме\мл
Далее - ПВТ (пегасис+риб.,урсосан)
-Через 2 недели: АЛТ - 0,81( до 0,68) АСТ - 1,01 (до 0,62) Билирубин - 19,5(до 20,5) Гамма ГП - 75(до 7-49) Щелочная фосфотаза - 323 (до 270)
-Через месяц колл-во вир. 6,73 х 10**5
-Через месяц -"- 4,02 х 10**5, АЛТ - 0,61 АСТ - 1,06 Билирубин - 18,7 Гамма ГП - 57 Щелочная фосфотаза - 299 (до 270)
-Через месяц -"- 1,79 х 10**5, АЛТ - 0,53 АСТ - 0,85 Билирубин - 11,7 Гамма ГП - 33 Щелочная фосфотаза - 304 (до 270)
Наблюдается лейко/нейтропения, подключен нейпоген, сделано 2 инъекции, результат - уровень лейкоцитов 1,6 выше не поднялся, доктор принял решение перейти на пегинтрон, для возможно болшей эффективности ответа и снижения уровня лейко/нейтропении.
Урсосан принимал 3-месячным курсом.
-Через месяц - -"- 2,31 х 10**5, АЛТ - 1,04 АСТ - 1,31 Билирубин - 8,8 Гамма ГП - 70
Принято решение об отмене ПВТ ввиду её неэффективности...
-Через месяц - -"- > 7 х 10**5
Опять назначен Урсосан
-Через 2 месяца - -"- АЛТ - 0,62 АСТ - 0,81 Билирубин - 9 Гамма ГП - 69
-Через 3 месяца (август 08) -"- 1,74 х 10**5 Т\С - BDNA HCV (Т\С поменялась,до этого была "КОБАС НСМ" поэтому значения не могу сопоставить)
А так же : АЛТ - 1,03 АСТ - 1,63 Билирубин общий - 18,2 прямой - 5,8 Гамма ГП - 170 Щелочная фосфотаза - 364 (до 270)
-Сентябрь : АЛТ - 63,2 (до 29) АСТ - 61,5 (до 37) Билирубин общ.- 12,9 (8,5-20,5)
прямой - 5,45 (до 5,1) сдавал в ЦНИИЛ Медакадемии,там Т\С возм. другая
Пошёл на приём к профессору.Назначен фосфоглив, 1х3р\д, 3 м-ца, я принимаю по 2х3р\д ,потом сказал будем решать,что делать по поводу новой ПВТ.Он Тоже был удивлён,почему прекратили ПВТ на 5 мес.и при таких значениях лекоцитов.
Беспокоит сейчас :
-небольшой дискомфорт в пр.подреберье,
-волнения по поводу гемангиомы,
-а также появившаяся ещё при ПВТ и приёме урсосана(?) аллерг.желчегонная реакция на мёд (достаточно съесть 1 чайную ложку) - обильная рвота желчью,по 4-5 часов,со спазмами в желудочной части,с t - 37,4,ознобом(Имеется проблема - хр.холецестит,деформация желчного пузыря с перегибом в обл. шейки и дна,неравномерным утолщением стенки до 0,3-0,5 см)
-t 37,1-37,3 у жены так и держится,причину найти не можем

P.S.Самое большое беспокойство по поводу планирования беременности.Жене 30,мне 38,есть ребёнок 10 лет.Тянуть уже нельзя,а тут такое несчастье приключилось.Как быть,что ждать?Будет ли новое лекарство?Когда?Эффективность?Начинать ли новую ПВТ на тех же пегах-рибах?А если и с ребёнком будет всё в порядке,то с течением заболевания успеешь поднять на ноги?Столько вопросов...К сожалению доктор,проводивший ПВТ и после её "неэффективности"отстранился от участия,потеряв всякий интерес к проводимому исследованию(именно так по договору об использовании пегов и говорится).Бог ему судья.Я был военным,госпиталя,операции некоторые были,посттравматические.История инфиц-ния неясна,да и сейчас это уже неважно...
Спасибо людям,которые имеют опыт и знания,и не остаются в стороне от людей с проблемами!Это очень важно!Дай бог им здоровья!

[easl]

2 serg1870
Постараюсь коротко, от простого к сложному.
1. Если на мед реакция с/без урсосана, наверное мед можно и не есть.
2. Предположительный срок инфицирования - 5-6лет - ???
3. Какой уровень тромбоцитов был до начала ПВТ? Общий белок и альбумин?
4. Каким-либо образом оценивалась степень фиброза?
5. Ваш вес/рост до/во время есть в тексте (82-72кг), а какова была доза рибавирина и ПЕГ-ИНТРОНА (ПЕГАСИС-стандартно 180, знаю)
6. Динамика вирусной нагрузки до-во время-после ПВТ (я понедельно для себя графически расписал) мне понятна, и такая динамика сама по себе не страшна. Гораздо важнее знать, какие изменения мы имеем сегодня в печени на структурном уровне.
7.Гемангиома требует УЗИ -контроля, не является противопоказаним к терапии.
8. Не отмечено в тексте наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний - аутоиммунный гепатит, состояние щитовидной железы, глюкоза крови, инсулинорезистентность, синдром перегрузки железом.

9. Через 6 мес после окончания приема рибавирина Вами беременность жене разрешена. Т 37.1-37.3 без каких-либо проявлений болезни - вариант нормы. На всякий случай посмотрите щитовидную железу и исключите железодефицитную анемию. (см. соответствующие разделы на форуме).

[Serg1870]

Здравствуйте,Уважаемый Юсиф!
Спасибо Вам за столь быстрый ответ!
-Мёд - да бог с ним,от него можно и отказаться.Я про него упомянул потому,что раньше, ничего подобного не наблюдалось,и я был в некотором шоке,когда несколько раз случилась такая реакция.А почему про мёд вообще говорю,-у меня была привычка утром натощак,выпивать стакан горячей воды и съедать ложку мёда.Потом через мин. 20 какая-нибудь каша типа овсянка,и вперед-на службу.
Такой распорядок позволял чувствовать себя нормально до обеда,к тому же не было никаких симптомов типа изжога,одно время очень донимавшая меня,чтобы я ни съел.Вероятно из-за гастрита,полученного с питанием в армии.
-Срок инфицирования предположил врач-инфекционист,проводивший ПВТ,чем он руководствовался,я не знаю,предполагаю что выводами,сделанными по анализам.
Возможно,после сбора анамнеза у него сложилось такое мнение.Повторюсь,что имели место эпизоды хирургического вмешательства, приблизительно в такой же период времени.Безусловно,стоматологическая помощь тоже.Но на сегодняшний день это по сути не столь важно,к тому же изменить или повлиять на то,что уже произошло, невозможно.
-До начала ПВТ,а точнее,за 2 недели до начала, Альбумин - 41 г\л (норма 35-50) Общий белок - 72 г\л (норма 65-85) Тромбоциты во всех анализах отдельно не выделены (только так : РАК(СОЭ,L,Гемоглобин,L-Ф)+Эритр+Троб Тест система-НЕТ -Не обнаружено) Тиреотропный гормон 0,48 мМе\мл (норма 0,23-3,4)
-Степень фиброза оценивалась теоретически,исходя из рез-тов анализов,УЗИ.Т.е. ни фибросканирование,ни биопсия не проводились.Доктор не счёл необходимым проведение биопсии.До Фиброскана ближайшего - 36 часов пути,он тоже сказал,что пока не надо.
-Вес до ПВТ 82,рост 172,доза рибавирина - 3т.утром + 3т.вечером(6).В конце ПВТ перешли на 5,т.е. 3+2, доктора очень беспокоило состояние с моим весом,сбросил до 72 кг,и уровень лейкоцитов.(Сейчас 80 кг).Пегасис да,180.
-Динамика вир.нагр.,т.е её снижение на ПВТ не достаточно,для того,чтобы судить об устойчивом ответе(мнение доктора).Всвязи с этим,и из-за лейко/нейтропении,мин.критического уровня веса ,принято решение об отмене ПВТ.Говорить об изменениях в печени на структурном уровне сейчас наверное сложно,ведь это будет только предположение,приведу выдержку из заключения МРТ 4.10.08
"На серии МР томограмм брюшной полости взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях,печень обычно расположена,размером (транслобарный размер - 24,2 см,косой вертикальный размер - 18,5 см).Структура печени неоднородная,за счёт наличия в правой доле (в VII-ом сегменте) объёмного образования неоднородно гиперинтенсивного сигнала по Т2 и изогипоинтенсивного по Т1 ВИ,с чёткими,неровными контурами,размером 0,9 х 1,0 см(гемангиома).Воротная вена 0,9 см.Внутрипечёночные желчные протоки не расширены,без дефектов наполнения."
-по отсутствию\наличию сопутствующих заболеваний - аутоиммунный гепатит -нет,щитовидная в норме,сахар в норме,гемоглобин HGB - 169 (110-165).
Ещё раз большое Вам спасибо !

[easl]

Сергей, Вы меня не убедили.
"Аутоиммунный гепатит -нет" - я просто утверждению не поверю -доказательства отсутствия присутствия (АНА, АМА M-2, аnti-LC-1, anti-SLA/LP, anti-LKM-1, anti-SP-100, электрофорез белков).
"Сахар в норме" - покажите соотношение глюкоза/инсулин крови натощак(абсолютные цифры).
"Гемоглобин -169" - железо и ферритин сыворотки?
Для самого элементарного расчета индекса фиброза нужно знать уровень тромбоцитов, уровень АСТ и верхную границу нормы АСТ.
Я не имею достаточных оснований комментировать действия врача в период ПВТ, он все-таки Вас очно вел. Но, по моему мнению, именно теперь необходимо оценивать гистологические параметры (фиброскан, биопсия).
Вообще-то с самого начала и почти постоянно АСТ>АЛТ. Это настораживает.

Нужно полноценно дообследоваться, а протоколы перелечивания существуют.

[Serg1870]

Здравствуйте,уважаемый Юсиф Мусаевич!
Сдал анализы почти все,которые Вы упомянули.За исключением некоторых(по причине того,что их не делают наши лаборатории)
Вот список сданных:
-антимитохондриальные АТ (АМА)
-АТ к микросомам печени и почек (Anti-LKM)
-АТ к экстрагируемым ядерным антигенам
-глюкоза сыворотки крови
-БИ железо
-БИ ферритин
-БИ АЛТ
-БИ АСТ
-развёрнутый анализ крови
-гемостаз-концентрация тромбоцитов
-гемостаз-АЧТВ(Акт.час.тромб.время)
Жду готовность...
Можно ли по ним будет судить с помощью формулы?...

[easl]

Индекс APRI и еще парочку других я по этим анализам посчитать смогу. А индекс инсулинорезистентности без одновременного определения глюкозы и инсулина -не получится. Но дождемся результатов.

Вы так и не написали, какая была доза пегинтрона.

[Serg1870]

ПВТ такая:
4 месяца-пегасис 180\1раз нед.,рибавирин 3+3\день
потом 1 месяц-рибавирин 3+2\день и пегинтрон 180\1 раз нед.
Спасибо.

[easl]

Пегинтрон в дозировке 180мкг не бывает.
-----------------------------------
Сразу прокомментирую последующий пост. Пегинтрон выпускается в дозировках 50-80-100-120-150. Все шприц-ручки устроены одинаково и предусматривают возможность меньшего дозирования.

[Serg1870]

я не помню,но на шприц-ручке ставил риску на максимальное деление,кажется 5...
Карточка не на руках,вспомнить не могу...
..уточнить сложно,но я попробую...
в своих бумажках не нашёл...

[Serg1870]

Здравствуйте,Юсиф Мусаевич!
Скажите,нагрузка 1,74 х 10**5 (Т\С - BDNA HCV)является большой?
Так же хотел бы узнать Ваше мнение о применении препарата Гептрал в моём случае,(врач назначила + к фосфогливу)

[easl]

174000 МЕ/мл <600000 ME/мл, следовательно низкая вирусная нагрузка. Фосфоглив ничего не лечит. Гептрал - хороший препарат, но противовирусным эффектом не обладает. Имеет смысл комбинация гептрала, урсодезоксихолевой кислоты и любого препарата на основе расторопши пятнистой (легалон, силивер, гепа-брю - названия могут отличаться в разных странах).
Как глюкоза и инсулин? Определили?

[Serg1870]

Да нет ещё,анализы будут после 7.11.,жду.
Про пегинтрон...кажется 120.Поточнее позже,из-за одного вопроса неудобно доктора беспокоить..., (((

[Serg1870]

Гептрал 2х400\в день, (?)и имеет ли смысл в\м инъекции делать?
Урсосан 3\1-кратно на ночь, (?)
и любого препарата на основе расторопши пятнистой (оказывающих гепатотропное действие)
Такая комбинация препаратов будет являться поддерживающей терапией,если я правильно понимаю,и какой период времени её принимать?