Феномен ранней реполяризации

[Moskvicheva]

Сообщение от Rodionov

Вариант нормы.

Сообщение от Khomitskaya

нет, нужно, это электрокардиографический феномен, встречающийся в норме

Уважаемые доктора. Как Вы относитесь к недавним данным, что ранняя реполяризация неоднородый феномен, с соответственно разным прогнозом в плане аритмий.

[Gilarov]

Данные пока слабоваты. А то что болезней много, а зубец Т - один, известно давно. Это к вопросу о неоднородности. Во всяком случае, рекомендовать внутрисердечное ЭФИ всем юнцам и юницам с ранней реполяризацией я пока не практикую.

[Moskvicheva]

Прошу прощение за избыточное цитирование. У меня почему-то не вставился Ворд-файл. Если это запрещено, я попробую вставить через какой-нибудь внешний сервер.

Новости медицины
Синдром ранней реполяризации и внезапная остановка сердца*.
Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization.
__________________________________________________ ___________________________
Обоснование и цель исследования. В США каждый год регистрируется около 350000 случаев внезапной остановки сердца. При этом только 3-10% больных, у которых остановка сердца случилась вне госпиталя, подвергаются успешной реанимации. Большинство таких случаев связано с желудочковыми тахиаритмиями, которые в 6-14% могут развиваться у лиц без структурных изменений сердца [1, 2]. В некоторых случаях удается по ЭКГ распознать нарушения процесса реполяризации желудочков (например, длинный или короткий интервал Q-T, синдром Бругада), но чаще всего ставится диагноз идиопатической фибрилляции желудочков [3, 4]. Электрокардиографический синдром ранней реполяризации встречается в общей популяции с частотой 1-5% и обычно рассматривается как вариант нормы, доброкачественная особенность ЭКГ [5, 6]. Однако в последние годы получены экспериментальные данные, позволяющие предполагать потенциальную аритмогенность этого синдрома [7]. В настоящем исследовании, проведенном по дизайну случай-контроль, представлены результаты обследования и длительного наблюдения больных с идиопатической фибрилляцией желудочков [8, 9].
Методы. В многоцентровое исследование включали лиц моложе 60 лет (средний возраст 35±13 лет) из 22 аритмологических центров Европы, Японии и Канады, перенесших успешную реанимацию по поводу внезапной остановке сердца. Все больные обследованы в специализированном стационаре, где был поставлен диагноз идиопатической фибрилляции желудочков и имплантирован дефибриллятор, с помощью которого получали точную информацию о рецидивах фибрилляции желудочков. Исходные ЭКГ были изучены на предмет наличия синдрома ранней реполяризации, определяемого как подъем точки J (соединение QRS-ST) по меньшей мере в двух отведениях. Амплитуда подъема точки J должна быть >1 мм (0,1 мВ) выше изолинии. При этом комплекс QRS либо плавно переходит в сегмент ST, либо имеется зазубрина в виде позитивного отклонения зубца J на зубце S в нижних (II, III, aVF) или боковых отведениях ЭКГ (I, aVL, V4-V6). Передние прекордиальные отведения V1-V3 исключались из анализа во избежание включения в исследование больных с дисплазией правого желудочка или синдромом Бругада. Исключались также больные с коррегированным интервалом QTc <340 мс или QTc >440 мс. Всем больным проведено эндокардиальное электрофизиологическое исследование с программной желудочковой стимуляцией. Не выявлено случаев индуцируемой мономорфной желудочковой тахикардии. Фибрилляция желудочков считалась индуцируемой, если она длилась более 30 с или требовала электрической кардиоверсии. Если фибрилляция желудочков рецидивировала, несмотря на назначение антиаритмических препаратов, выполняли катетерную радиочастотную аблацию, направленную на изоляцию желудочковой эктопии [10]. Осмотр больных и контроль функций дефибриллятора проводили через 6-12 мес. В случаях рецидивирующих нарушений сердечного ритма выбор антиартмических препаратов предоставлялся лечащему врачу пациента. Контрольную группу для оценки частоты и амплитуды ранней реполяризации составили 412 здоровых лиц, сопоставимых с группой больных по полу, возрасту, расовой принадлежности и физической активности.
Результаты. Группа больных с идиопатической фибрилляцией желудочков состояла их 123 мужчин и 83 женщин, средний возраст составил 36±11 лет (M±SD). Синдром ранней реполяризации выявлен у 64 больных (31%) и у 21 человек контрольной группы (5%, p<0,001). Амплитуда подъема точки J была значительно больше у больных, чем в контроле (2,0±0,9 мм против 1,2±0,4 mm, p<0,001). После коррекции с учетом пола, возраста, расы и физической активности отношение шансов наличия синдрома ранней реполяризации составило у больных 10,9 в сравнении с контролем (95% доверительный интервал [ДИ] 6,3-18,9). Среди больных с идиопатической фибрилляцией желудочков и синдромом ранней реполяризации чаще встречались мужчины (72% против 54%, p=0,007), остановка сердца во время сна (19% против 4%, p=0,03), необъяснимые обмороки (38% против 25%, p=0,06), более короткий интервал QTc (в среднем 392±22 мс против 401±13 мс, p=0,01), чем среди больных без синдрома ранней реполяризации. У 18 больных ЭКГ зарегистрирована в периоды возросшей аритмогенной активности (частая желудочковая экстрасистолия и эпизоды фибрилляции желудочков). При этом отмечено увеличение амплитуды подъема точки J от 2,6±1 мм до 4,1±2 мм (p<0,001).
Во время теста с физической нагрузкой или внутривенном введении изопротеренола электрокардиографические признаки синдрома ранней реполяризации уменьшаются или полностью исчезают. У 2 больных инфузия изопротеренола во время повторяющихся эпизодов фибрилляции желудочков устраняла все нарушения ритма, когда частота синусового ритма превышала 120 ударов в минуту. С другой стороны, на фоне назначения блокаторов бета-адренергических рецепторов признаки ранней реполяризации на ЭКГ усиливаются.
При эндокардиальном картировании у 8 больных было обнаружено, что эктопическая активность, которая инициировала желудочковые аритмии, возникала в зонах нарушения реполяризации. За весь период наблюдения за больными в течение 61±50 (M±SD) месяцев частота рецидивирования фибрилляции желудочков у больных с синдромом ранней реполяризации была значительно выше, чем у больных без нарушений реполяризации (относительный риск 2,1; 95% ДИ 1,2-3.5; p=0,008).
Выводы. Среди больных с идиопатической фибрилляцией желудочков повышена частота синдрома ранней реполяризации.
Литература
1. Zipes D.P., Wellens H.J.J. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-2351.
2. Consensus statement of the Joint Steering Committees of the Unexplained Cardiac Registry of Europe and of the Idiopathic Ventricular Fibrillation Registry of the United States. Survivors of out-of-hospital cardiac arrest with apparently normal heart: need for definition and standardized clinical evaluation. Circulation 1997;95:265-272.
3. Corrado D., Basso C., Thiene G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovasc Res 2001;50:399-408.
4. Viskin S., Belhassen B. Idiopathic ventricular fibrillation. Am Heart J 1990;120:661-671.
5. Klatsky A.L., Oehm R., Cooper R.A. et al. The early repolarization normal variant electrocardiogram: correlates and consequences. Am J Med 2003;115:171-177.
6. Mehta M., Jain A.C., Mehta A. Early repolarization. Clin Cardiol 1999;22:59-65.
7. Gussak I, Antzelevitch C. Early repolarization syndrome: clinical characteristics and possible cellular and ionic mechanisms. J Electrocardiol 2000;33:299-309.
8. Haïssaguerre M., Derval N., Sacher F. et al. Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization. N Engl J Med 2008;358:2016-2022.
9. Wellens H.J. Early Repolarization Revisited. N Engl J Med 2008;358:2063-2065.
10. Haïssaguerre M, Shoda M, Jaïs P, et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation. Circulation 2002;106:962-967.
_______________________________________
Из журнала Кардиология. Материал подготовил А.А.Лякишев (Москва)

[Gilarov]

Как повод задуматься и заняться дальнейшими исследованиями этого вопроса данная работа очень хороша. Как повод изменить отношение к феномену ранней реполяризации - слишком мала по объему и носит ретроспективный характер. Помните, что все пациенты умершие от рака в детстве ели огурцы?

[Yariko]

Сообщение от Gilarov

Как повод задуматься и заняться дальнейшими исследованиями этого вопроса данная работа очень хороша. Как повод изменить отношение к феномену ранней реполяризации - слишком мала по объему и носит ретроспективный характер. Помните, что все пациенты умершие от рака в детстве ели огурцы?

Абсолютно согласна, от себя добавлю: даже если будет получена достаточная доказательная база в этом контексте, феномен ранней реполяризации можно будет рассматривать только как предиктор аритмий, а не как патологию. Например, мужской пол - фактор риска ИБС, но не патология же

[Moskvicheva]

Сообщение от Gilarov

Помните, что все пациенты умершие от рака в детстве ели огурцы?

Уважаемый доктор Gilarov.
Не поняла аналогии. Там же есть группа контроля. Хотя исследование и ретроспективное. Если бы люди, которые если огруцы в детстве умирали от рака в 5 раз чаще, чем те которые ели помидоры, я бы задумалась и наверное не стала бы кормить моего ребенка огурцами.

Сообщение от Khomitskaya

Абсолютно согласна, от себя добавлю: даже если будет получена достаточная доказательная база в этом контексте, феномен ранней реполяризации можно будет рассматривать только как предиктор аритмий, а не как патологию. Например, мужской пол - фактор риска ИБС, но не патология же

Уважаемая доктор Khomitskaya.
Тоже не согласна с Вами. Точнее не поняла предложенную Вами терминологию. Я не понимаю разницу между предиктором и патологией в таком контексте. Как пример: гиперлипидемия это предиктор ИБС или патология? Или АГ? Объясните пожалуйста.

Кстати мужской пол как возраст невозможно модифицировать.

[Yariko]

Сообщение от Moskvicheva

Кстати мужской пол как возраст невозможно модифицировать.

Вы меня лишили последней надежды, я так надеялась на омоложение

Сообщение от Moskvicheva

Уважаемая доктор Khomitskaya.
Тоже не согласна с Вами. Точнее не поняла предложенную Вами терминологию. Я не понимаю разницу между предиктором и патологией в таком контексте. Как пример: гиперлипидемия это предиктор ИБС или патология? Или АГ? Объясните пожалуйста.

Если серьезно, как мне показалось, Вы смешиваете патологический процесс и предиктор. Предиктор - это прогностический фактор, не всякий предиктор является патологией, предиктором может быть, например, возраст: старость, конечно, не радость (с), но и не патология. Именно это имелось в виду, а не модифицируемость ранней реполяризации желудочков

[Moskvicheva]

Сообщение от Khomitskaya

Если серьезно, как мне показалось, Вы смешиваете патологический процесс и предиктор. Предиктор - это прогностический фактор, не всякий предиктор является патологией, предиктором может быть, например, возраст: старость, конечно, не радость (с), но и не патология. Именно это имелось в виду, а не модифицируемость ранней реполяризации желудочков

Конечно смешиваю. Потому что не понимаю. Объясните пожалуйста.
Почему гиперлипедемия это патология, а ранняя реполяризация предиктор? Кстати, в качестве примеров предикторов Вы привели только немодифицируемые признаки. Я спросила наших докторов и они сказали, что раннюю реполяризацию они выносят в диагноз Мне кажется, что предиктор это просто параметр для оценки рисков и прогнозов и его нельзя противопоставлять или сравнивать с патологией. Это термины разного порядка.
Патология или нет ранняя реполяризация зависит от того норма это или нет. Мужской пол и возраст при всех своих связях с болезнями все же является нормальным состоянием. А про раннюю реполяризацию я не знаю.
И вот еще вопрос: с-м Бругада - это патология или предиктор аритмии? Наверняка есть больные с этим синдром у которых никогда не было синкопе и вообще аримий. К какой категории отнести этих больных с учетом, что с-м Бругада является частным случаем ранней реполяризации?

[Gilarov]

Сообщение от Moskvicheva

Уважаемый доктор Gilarov.
я бы задумалась и наверное не стала бы кормить моего ребенка огурцами.

Не стоит воспринимать мои слова столь серьезно. Я не готов брать на себя ответственность за рацион Вашего ребенка.
Что касается ранней реполяризации. Ваши доктора в каких случаях выносят этот феномен в диагноз? Когда хотят объяснить, что изменения ЭКГ есть, а они ничего не делали? Касаемо оценки этого феномена, как патологии, на основании существующих данных разобраться пока нельзя. Приведенные работы просто требуют дальнейших поисков и все. С-м Бругада ясное дело патология и изменения ЭКГ при нем, хотя и похожи на таковые при ранней реполяризации все же отличны от нее. Было бы очень смелым говорить, что с-м Бругада есть частный случай ранней реполяризации. В таком случае, изменения ЭКГ при ОИМ - тоже частный случай РР. На сегодняшний день среди кардиологов РР принято считать вариантом нормы.

[Moskvicheva]

Сообщение от Gilarov

С-м Бругада ясное дело патология и изменения ЭКГ при нем, хотя и похожи на таковые при ранней реполяризации все же отличны от нее. Было бы очень смелым говорить, что с-м Бругада есть частный случай ранней реполяризации. В таком случае, изменения ЭКГ при ОИМ - тоже частный случай РР. На сегодняшний день среди кардиологов РР принято считать вариантом нормы.

Опять же не соглашусь с Вами, уважаемый доктор Gilarov! При инфарте измения на ЭКГ возникают в ответ на структурные измения миокарда вызванные повреждениием, а при Бругаде и просто при РР изменения связанны только с первичными особенностями проницаемости мембраны для токов. Пока про Бругаду никто не слышал ее относили к РР. Может найдут и другие подвиды РР типа Бругады, тоже опасные в плане аритмий. Мне кажется все люди с РР должны пройти Холтеровское мониторирование и опрос на предмет синкопе и перебоев в работе сердца в анамнезе. И при малейших подозрениях сразу на ЭФИ.

Сообщение от Khomitskaya

Смысл высказывания был в том, что преждевременно расценивать раннюю реполяризацию желудочков как патологический процесс, ИМХО, по этой причине выносить ее в диагноз не имеет смысла. С-м Бругада, конечно, патология.

Уважаемая Khomitskaya. Я думаю, что любое отклонение, которое даже теоретически может привести к ухудшению прогноза должно рассматриваться как патология. Выше шанс получить аритмию при РР, чем без нее? Похоже, что ответ "да". Даже если на сотую долю процента, то в популяции это тысячи смертей. Конечно может быть лечение или обследования не особо нужно, но это другая тема. Притом, что РР неоднородная группа, может в ней наряду с Бругадой есть еще состояния более или менее опасные. Это нужно выяснить прогноз, что бы определить риск аритмии.

[Gilarov]

Уважаемая коллега Москвичева (кстати, хотелось бы обращаться к Вам по имени и отчеству)!
А какая разница отчего возник подъем ST? Мы же толкуем реполяризационные нарушения широко. На верное часть пациентов с РР имеет каналопатии. Но это не значит, что всем надо вешать холтер, диагностическая ценность которого в данной ситации сомнительна. Да и ЭФИ, к примеру, при Бругаде толку не дает. Опять же, взгляните на группу контроля в данном исследовании: где гарантия, что не упущен какой-то еще важный фактор?

[Moskvicheva]

Сообщение от acha

а что касается опроса на синкоп или перебои, так эти вопросы задаются всем пришедшим к кардиологу вне зависимости от наличия/отсутствия РР, разве нет?

Сообщение от Gilarov

Но это не значит, что всем надо вешать холтер, диагностическая ценность которого в данной ситации сомнительна. Да и ЭФИ, к примеру, при Бругаде толку не дает.

Уважаемые доктора. Про монитор Холтера, я наверное ошиблась, просто его всегда ставят при аритмиях почем зря.
А про то, что всех расспрашивают, скорее, нет. Смотрят ЭКГ и говорят норма или вообще просто читают заключение, особо не вникая. Но мы же говорим про хорошую медицину.
И какое резюме из всего? Получается любого асимптоматичного больного с СРР можно просто отпускать?
Уважаемый Михаил Юрьевич, меня зовут Лида.

[acha]

Мне кажется все люди с РР должны пройти Холтеровское мониторирование и опрос на предмет синкопе и перебоев в работе сердца в анамнезе.

ок, допустим мы будем этому следовать, но что же делать если у человека с РР (ему пока далеко до пациента ) именно во время мониторинга ничего нет?
так ли редко, когда мы имеем анамнестическую клинику явных пароксизмальных нарушений ритма, но на многократных или многосуточных холтерах не можем ничего поймать?
а что касается опроса на синкоп или перебои, так эти вопросы задаются всем пришедшим к кардиологу вне зависимости от наличия/отсутствия РР, разве нет?

[Gilarov]

Уважаемая Лида!
Пока именно так и поступают с этими пациентами.

[Gilarov]

Да, Лида, это правильно и про эпизоды потери сознания и сердцебиения спрашивать правильно. А вот ЭФИ им делать - неправильно. И холтер без показаний - тоже. И вообще,идиопатическая ФЖ - штука крайне редкая, если Вы специально не будете заниматься аритмиями, то вряд ли ее увидите. Спросите у Серегя Павловича Голицина при случае, сколько он их видел.