Плавикс и спинальная анестезия?

[alex2006mobile]

Поступила пациентка ~60 л. с переломом бедра. Два инфаркта месяца 3 назад. Месяц назад - маммаро-коронарное шунтирование, получает плавикс. Терапевт в панике - вообще ничего низзя. Свозили к кардиологам - никаких противопоказаний к любой операции. Анестезиологи сразу хотят отменить плавикс, а через неделю делать спинальную. Потому как спросили главного анестезиолога области, а тот так сказал. Сами наши анестезиологи, по-моему, побаиваются проверить обоснованность этой директивы. Посмотрел литературу - полный разнобой, кто-то отменяет, кто-то нет. Причем кто не отменяет - проблем нету, пишут.
Есть на сегодня если не окончательный, то хоть хоть какой-то серьезный эвиденс на эту тему? Спасибо.

Актуальный эвиденс как раз и озвучил главный анестезиолог области. Согласно актуальным рекомендациям ASRA (American Society of Regional Anesthesia), клопидогрель должен быть отменен за 7 дней до планируемой операции под региональной анестезией. Это позволяет значительно снизить риск эпидуральной гематомы (и снизить периоперационную кровопотерю, кстати тоже). http://www.asra.com/consensus-statements/2.html

Однако, справедливости ради, следует отметить, что даже у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, риск развития эпидуральной гематомы достаточно низок.

Еще ссылки в тему:
http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/99/3/316
http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/99/4/594

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Актуальный эвиденс как раз и озвучил главный анестезиолог области. Согласно актуальным рекомендациям ASRA (American Society of Regional Anesthesia), клопидогрель должен быть отменен за 7 дней до планируемой операции под региональной

Похоже, это уже несколько устаревший текст... И обоснование этого подхода там честно описано - попросту говоря, с потолка. То есть это не эвиденс даже.

Сообщение от zubarew

Однако, справедливости ради, следует отметить, что даже у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, риск развития эпидуральной гематомы достаточно низок.

Ото ж.

Сообщение от zubarew

Еще ссылки в тему:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Во тут есть такая мысль:
We conclude that the risk/benefit ratio of preoperative withdrawal of antiplatelet drugs in order to perform a regional or neuraxial blockade is not justified.

Это значит, что не надо ради СА отменять плавикс, лучше сделать другой вид анестезии? Или что не отменяйте плавикс и делайте спинальную?

Насчет повышенных кровотечений - не подтверждается это на подобных операциях.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
This study has demonstrated that patients taking clopidogrel (Plavix) are at no increased risk of bleeding complications or increased transfusional requirement after early hip fracture surgery when compared those taking aspirin or no anticoagulant. Simply taking clopidogrel should not be considered a contraindication for early hip fracture surgery or result in delaying treatment.
Вид анестезии еще бы указали, заразы. Придется спросить.

В Англии с этим вопросом тоже интересно, одно название статьи чего стоит: Operative delay for orthopedic patients on clopidogrel (plavix): a complete lack of consensus (2008).
Интересно, они что, эти рекомендации ASRA не читали? (Сомневаюсь)
Если читали, как у них хватает духу вопреки этим рекомендациям действовать? Видимо, какие-то другие рекомендации читают? Какие?

Сообщение от alex2006mobile

Похоже, это уже несколько устаревший текст...

Более актуальных рекомендаций по проблеме пока не опубликовано.

Сообщение от alex2006mobile

И обоснование этого подхода там честно описано - попросту говоря, с потолка. То есть это не эвиденс даже.

Это резюме согласительной конференции Американского Общества Региональной Анестезии (Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). По данной проблеме, затрудняюсь назвать более авторитетный эвиденс.

Сообщение от alex2006mobile

Насчет повышенных кровотечений - не подтверждается это на подобных операциях.
http://www.hwbf.org/ota/am/ota08/otapo/OTP08075.htm
This study has demonstrated that patients taking clopidogrel (Plavix) are at no increased risk of bleeding complications or increased transfusional requirement after early hip fracture surgery when compared those taking aspirin or no anticoagulant. Simply taking clopidogrel should not be considered a contraindication for early hip fracture surgery or result in delaying treatment.

Если все же читать не только заголовки и выводы исследований, а и остальной текст, находим в том же тексте:
Guidelines recommend withholding clopidogrel for ≥7 days preoperatively for patients undergoing elective surgery, but no recommendations are currently available for similar patients being treated for a hip fracture.
Так что рекомендации все читают те же самые.

Кроме того, исследование, судя по всему, выполнено на достаточно низком методологическом уровне. И ценность полученных в нем результатов невелика.

Сообщение от alex2006mobile

В Англии с этим вопросом тоже интересно, одно название статьи чего стоит: Operative delay for orthopedic patients on clopidogrel (plavix): a complete lack of consensus (2008).
Интересно, они что, эти рекомендации ASRA не читали? (Сомневаюсь)
Если читали, как у них хватает духу вопреки этим рекомендациям действовать? Видимо, какие-то другие рекомендации читают? Какие?

Во первых, не в Англии, а в Division of Orthopedic Surgery, Albany Medical College, Albany, New York, USA

Во вторых, ..

CONCLUSIONS:: The majority of orthopedic surgery residency programs who responded to the survey wait less than 3 days for urgent surgery and do not delay surgery for emergency cases for patients on clopidogrel. At this point we feel that an early intervention that occurs within approximately 2 days, with the acceptance of the possibility of increased blood loss is in the patient's best interest. Based on the reviewed physiology, a perioperative platelet transfusion may be of some benefit as the transfused platelets would be effective in forming a viable plug.

Обратите внимание - насколько деликатны в своих выводах авторы.

Вот, кстати, нашел еще одну интересную ссылку: http://www.thrombosisjournal.com/content/5/1/6

"Clopidogrel in Orthopaedic patients: a review of current practice in Scotland"

В интро, опять таки указывается ..

Current guidelines recommend withholding clopidogrel for 7 days pre-operatively. However these are not based on orthopaedic patients.

Согласно опросам, существующая практика периоперационной отмены клопидогреля такова:
Of those, 13.9% did not routinely stop it, and 86.1% stopped it 5–21 days pre-operatively (47.2% at 7 days).

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Вот, кстати, нашел еще одну интересную ссылку: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Clopidogrel in Orthopaedic patients: a review of current practice in Scotland"

В интро, опять таки указывается ..

Current guidelines recommend withholding clopidogrel for 7 days pre-operatively. However these are not based on orthopaedic patients.

Спасибо! Пригодится.

Сообщение от zubarew

Согласно опросам, существующая практика периоперационной отмены клопидогреля такова:
Of those, 13.9% did not routinely stop it

Вот это самое интересное и есть - на каком основании они не отменяют?

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Вот, кстати, нашел еще одну интересную ссылку: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Clopidogrel in Orthopaedic patients: a review of current practice in Scotland"

Похоже, они там не работают, а только друг друга опрашивают:
Perioperative management of trauma patients admitted on clopidogrel (Plavix). A survey of orthopaedic departments across the United Kingdom.(2007)

Тоже интересные репзультаты: 41% (56) stop clopidogrel and operate immediately, 11% (15) stop clopidogrel for between 5 and 10 days pre-operatively, 10% (14) stop clopidogrel for 10 days preoperatively, 19% (26) continue clopidogrel and operate immediately, 19% (26) have another protocol.

А ведь в этом тексте ASRA 2002 года написано, что должно быть. Почему заметная часть сообщества действует иначе?

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Так что рекомендации все читают те же самые.
Кроме того, исследование, судя по всему, выполнено на достаточно низком методологическом уровне. И ценность полученных в нем результатов невелика.

Во-1-х, организм один и тот же. И если неотмененный плавикс какие-то гадости должен обеспечить при операции такого-то типа, то не сильно важно, как мы ее называем - плановая, элективная, срочная, неотложная, отсроченная... Во-2-х, исследование проведено на совершенно адекватном вопросу уровне - вызывает ли неотмененный плавикс такие-то проблемы, или как? Тут ретроспективный анализ самое то что надо и есть.

Сообщение от zubarew

Во первых, не в Англии, а в Division of Orthopedic Surgery, Albany Medical College, Albany, New York, USA

С другой публикацией перепутал, тоже с характерным названием - Is clopidogrel stopped prior to hip fracture surgery--A survey of current practice in the United Kingdom. Там тоже разнобой - There appears to be significant variation in practice amongst orthopaedic departments with 43.6% having a policy of discontinuing clopidogrel. This compares to 37.3% of trusts having a policy of stopping aspirin and 97.3% stopping warfarin.

Сообщение от zubarew

Во вторых, ..

Обратите внимание - насколько деликатны в своих выводах авторы.

Вот иманно!(с)Хрюн Никакого категоризма, что непременно на 7 дней отменить плавикс, и все тут.
И, как авторы выявили, vast majority of programs 66 (89%) reported no delay to the operating room for patients on clopidogrel. Интересно, в xUSSR тоже 90% учреждений не откладывает на неделю hip fracture surgery у пациентов на плавиксе?
И за годы неужели не набралась статистки, на сколько же спинальных анестезий случается этот жупел, гематома спинная, на фоне плавикса, в частности? Про на фоне LMWH вот что-то писали, не помню цифры точно, но штук 40 по Штатам набралось за все время. С плавиксом реже, чаще?

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Более актуальных рекомендаций по проблеме пока не опубликовано.

Это резюме согласительной конференции Американского Общества Региональной Анестезии (Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). По данной проблеме, затрудняюсь назвать более авторитетный эвиденс.

И как заключают авторы последней публикации, These findings highlight the need to develop guidelines for the preoperative management of these patients.

То есть то, что есть 2002 г., в качестве guideline для этого контекста уже не котируется, надо понимать.

[Gilarov]

Позвольте войти наемнику капитала (с)
Пациентке после АКШ, строго говоря, плавикс можно отменить совсем (он ей не слишком-то нужен). И ничего не бояться. Отмена препарата за 7 дней считается достаточной. Прикрываться НМГ не надо (достаточно обычной профилактики ТЭЛА).

Сообщение от Gilarov

Позвольте войти наемнику капитала (с)
Пациентке после АКШ, строго говоря, плавикс можно отменить совсем (он ей не слишком-то нужен). И ничего не бояться. Отмена препарата за 7 дней считается достаточной. Прикрываться НМГ не надо (достаточно обычной профилактики ТЭЛА).

В общем-то низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке как раз и будут являться "обычной профилактикой ТЭЛА" у пациента с переломом шейки бедра. Я думаю, Александр Николаевич скорее опасался хирургических сложностей в связи с отсрочкой оперативного вмешательства(насколько я себе представляю, чем раньше будет выполнено вмешательство по поводу перелома, тем лучше может быть результат) и опасностей, связанных с длительной иммобилизацией пациента (более высокий риск ТЭЛА, развития пролежней, пневмонии итп).

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

В общем-то низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке как раз и будут являться "обычной профилактикой ТЭЛА" у пациента с переломом шейки бедра.

У нас так и есть.

Сообщение от zubarew

Я думаю, Александр Николаевич скорее опасался хирургических сложностей в связи с отсрочкой оперативного

Скорее осложнений. В этому сакральному сроку 7 дней при правильном течении событий пациентка должна дня 4 уже гулять по дому. А когда мы начинаем откладывать операцию, начинается коллекция осложнений. А если пациента заразили пролежнями, пневмонией, психозом и всем остальным, то выбраться из этого было большой проблемой. Раньше была "установка", скажем, на фоне пневмонии не оперировать. Сейчас многие эти пережитки удалось устранить, но, как видно, не все.

[thorn]

Сообщение от alex2006mobile

Поступила пациентка ~60 л. с переломом бедра. Два инфаркта месяца 3 назад. Месяц назад - маммаро-коронарное шунтирование, получает плавикс.

А почему получает плавикс? Аспирин не переносит? Нередко клопи у нас назначают необоснованно. С другой стороны не факт что риск гематомы на монотерапии клопи намного больше, чем на монотерапии аспирином...

[Gilarov]

Я как кардиолог не вижу у пациентки показаний для клопидогреля (если у нее нет противопоказаний к аспирину).

[Gilarov]

Уважаемый коллега Зубарев!
А какие нормы Вы используете для оценки эффективности и к каким показателям стремитесь?
ЗЫ: Под воспроизводимостью я понимал повторяемость (в пределах установленной погрешности) результатов измерений одной и той же величины, полученных в разных местах, разными методами, разными средствами, разными операторами, в разное время, но приведенных к одним и тем же условиям измерений, а не простоту выполнения теста.