#1
|
||||
|
||||
Изолированная систолическая гипертензия с высокими цифрами САД
Уважаемые коллеги.
Имею затруднения в лечении пациентки с артериальной гипертензией, прошу помощи. Итак: женщина 69 лет с жалобами на слабость, сухость во рту, одышку при незначительной физ нагрузке (ходьба на 50-100 м), сухой приступообразный кашель в утренние часы, отеки голеней, и постоянно высокие цифры САД. Гипертензия вместе с сахарным диабетом 2 типа выявлены около 10 лет назад. Получает комбинированную гипотензивную терапию (препараты менялись, но это были иАПФ, антагонисты кальция и, в последнее время, диуретик). АД не было целевым, но рассказывает про цифры порядка 140-160/80 мм рт ст. Ухудшение - в течение последних 5-6 месяцев, когда на фоне постоянного приема препаратов появились постоянно высокие цифры АД 170-210/70-80 мм рт ст. Обращалась к разным врачам, лежала в стационаре, меняли терапию, эффекта нет. Сахарный диабет декомпенсирован в том смысле, что целевой уровень гликемии и гликированного хронически не достигается (последний гликированный 7,4%). "В молодости" был установлен диагноз бронхиальной астмы, но приступы прекратились примерно 20 лет назад после переезда (жила в Азербайджане), сейчас лечения не получает. Обратилась ко мне 3 недели назад. При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ = 30 кг/м2. Обычная окраска кожных покровов, в легких жесткое дыхание, сердце расширено влево, при аускультации тоны приглушены, систолический шум на верхушке и в т. Боткина. ЧСС 57 в мин АД 185/80 мм рт ст Шумов над сонными артериями не выслушивается. Живот, печень - ничего особенного. Отечность обеих голеней (больше слева), варикозно расширенные вены слева. Пульс на артериях стоп удовлетворительный. В биохимии: трансаминазы, общий белок - норма, общий холестерин 5,6 ЛНП 3,4. СКФ по Кокрофту 90 мл/мин. ОАК, ОАМ - придраться не к чему. МАУ - 300 мг/сут. Калий 5,05 ммоль/л. На ЭКГ - синусовая брадикардия, горизонтальная ЭОС, признаки ГЛЖ со вторичными изменениями в нем (это мое описание). На ЭхоКГ - гипертрофия МЖП 13 мм, ЗСЛЖ 15 мм, диастолическая дисфункция, ФВ 55%. Если нужно, приведу все, но ничего там больше особенного нет. Рентген легких - никаких признаков застоя. По заключению - эмфизема, пульмосклероз На глазном дне - препролиферативная ретинопатия. Нужна ЛК, пока пациентка воздерживается. И самое главное. Рекомендаций по изменению образа жизни (прогулки, диета, ограничение соли) придерживается. Получает 100 мг лозартана, 1 таб арифона-ретард, Кордафлекс-ретард 40 мгх2 раза в день и локрен 5 мг. На этом фоне за две недели никаких подвижек в сторону снижения АД. Доза локрена такая, потому что на 10 мг ЧСС снижается менее 50 в мин. Кордафлекс был выбран потому, что (со слов) была отчетливая реакция на короткодействующую форму, и из-за брадикардии. Гликемию мы к целевой приблизили (получает глибомет) Прошу совета по коррекции терапии и/или дообследованию. Думаю над УЗДГ почечных артерий, над сменой локрена на карведилол, над добавлением препаратов центрального действия, но как-то не нравятся мне эти мысли. Спасибо
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#2
|
||||
|
||||
А чего лосартан? ИАПФ не переносит? Креатинин, мочевина, ТТГ в норме?
P.S. А, все, вижу, в норме |
#3
|
|||
|
|||
|
#4
|
||||
|
||||
__________________
Это все действительно необходимо или так должно быть? |
#5
|
|||
|
|||
|
#6
|
||||
|
||||
Мне не со стороны об этом известно. Уж написать про аортальную недостаточность я бы не забыла. Ее нет.
Лозартан вместо ингибиторов, потому что при диабетической нефропатии у больных с СД2 (правда, не факт, что нефропатия именно диабетическая) в качестве препаратов первой линии рекомендуются АРА, доказательная база у них уже больше. Да и кашель есть. Правда, после отмены ингибиторов он пока сохраняется. Исследование ФВД в планах есть, но на первом месте у нас коррекция АД.. В домашнем дневнике утром стабильно цифры 200-210/80-90 Днем м.б. 170-180/70-80, вечером 190-200/80 мм рт ст
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#7
|
|||
|
|||
это на ЧСС 55-60? Правильно ли я поняла, что при добавлении к 80 мг кордафлекса 10 мг локрена она урежается менее 50? Если это так, я бы провела суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
__________________
С уважением |
|
#8
|
||||
|
||||
А лозартан чьего производства? У меня стойкое впечатление, что лозап с лористой проигрывают другим АРА II в эффективности.
|
#9
|
||||
|
||||
Лориста.. Можно поменять Лористу, но у меня мало надежд на замену Лористы.. До Лористы был Нолипрел-форте. Он тоже, конечно, не самый сильный, но все-таки.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#10
|
||||
|
||||
Все это все равно слабее, чем 40 мг фозиноприла
|
#11
|
|||
|
|||
Аня, ИМХО, с брадикардией разобраться стоит. А есть уверенность, что пациентка все таблетки пьет? Да, может быть и стоит другие сартаны попробывать или ингибиторы АПФ. Бета-блокатор я бы убрала, добавила бы кардуру. Я понимаю, что есть СД, но можно арифон попробывать заменить на гипотиазид в низких дозах (12,5-25 мг)
__________________
С уважением |
#12
|
||||
|
||||
Евгений, спасибо. Я ошиблась. Тезис о предпочтительности АРА при нефропатии и СД2 звучал давно (Guidelines Committee ESH, 2003). Сейчас посмотрела пристальнее в рекомендации ADA - при СД2 препаратами первой линии могут быть и те и другие, а предпочтение АРА отдается только у пациентов с ХПН.
Цитата:
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#13
|
||||
|
||||
Пациентка ранее принимала амлодипин, и на его фоне отеков не отмечала, хоть это и странно. Думаю заменить нифедипин на нормодипин какой-нибудь в дозе 10 мг и добавить карведилол.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#14
|
|||
|
|||
__________________
С уважением |
#15
|
||||
|
||||
Доктора, а почему выбран фозиноприл, а не эналаприл?
По результатам УЗДГ можно решить вопрос о назначении венотоников...(мысль о генезе отеков) А анализ на с-пептид выполнялся? раз диабет не компенсирован может быть целессобразен перевод на инсулин? Иначе гирегликемия будет "стегать" сердечно-сосудистую систему. |