#1
|
|||
|
|||
рак легкого или доброкачественное образование?
Добрый день, уважаемые коллеги!
Пишу вам с огромной просьбой помочь мне разобраться в ситуации. Вопросы постараюсь ставить максимально корректно. Мужчина, 75 лет. Стаж курильщика 40 лет, но бросил курить уже более 20 лет назад, окончательно и бесповоротно. Врач, педиатр, доктор медицинских наук. С вредными производствами не сталкивался. Туберкулезом не болел. Онкобольных в роду нет. Страдает артериальной гипертензией (купирована, постоянно пьет гипотензивные препараты+статины), подагрой, аденомой предстательной железы (2 года назад успешно прооперирован - ТУР. Атипичных клеток гистологи не нашли). Сейчас, с возрастом, развился сахарный диабет 2 типа, полностью компенсирован. Совершенно здоров, жалоб нет никаких (только подагрические боли, которые беспокоят уже лет 20). Просто сделал дежурную флюорографию (как все врачи, обязаловка). Было обнаружено непонятное образование в правом легком (год назад флюорография была чистая). Потом сделал рентген, потом по результатам рентгена - КТ, и сразу провели бронхоскопию с биопсией. И сказали в лицо - у вас рак с метастазами в позвоночник, об операции речь не идет. И всё. Результаты КТ и заключение: при КТ грудной клетки, проведенной в спиральном режиме шагом 1 мм, в S-2 правого легкого определяется многоузловое образование размерами 25*35*45 мм с нечеткими лучистыми контурами и тяжистостью к костальной плевре. Просвет трахеи и крупных бронхов не изменен. Субсегментарные бронхи не деформированы. Легочной рисунок не изменен. Сосуды верхнего средостения и корней легких не расширены. В плевральных полостях и в полости перикарда свободная жидкость не определяется. В верхнем средостении определяются единичные паратрахеальные, парааортальные лимфоузлы до 8 мм в диаметре. В области правого главного бронха определяется два парабронхеальных лимфоузла размерами до 10 мм в диаметре и 10х20 мм. В теле Th-3 определяется очаг деструкции до 14 мм в диаметре, в теле Th-12 – очаг деструкции до 12 мм. Заключение: КТ-признаки периферической Br Ca правого легкого, вторичных изменений позвоночника, лимфоузлов средостения. Протокол бронхоскопии: На представленных рентгенограммах, КТ и при рентгеноскопии ОГК в в/д правого лёгкого (S2) определяется фокусная тень размером до 3,5см, без чётких контуров. Корни малоструктурны. Синусы свободны. Справа – без особенностей. Сердце, аорта – возрастные изменения. Под контролем рентгеноскопии через В2 произведена ТББ из описанной тени правого лёгкого. Постбиопсионных осложнений не выявлено. Заключение: Периферическая BrCa в/д правого лёгкого? Сегодня пришли забирать результаты цитологии. Заключение: цилиндрический профелирующий эпителий. АК не найдены. Нас встретил эндоскопист, который с грустным лицом сказал о том, что биопсия не удалась - патоморфолог (т.е. цитолог) дал заключение о том, что атипичные клетки не найдены. И тут же, пока мы не успели обрадоваться, сказал, что это - плохо, потому что это не означает, что рака нет, а означает только, что его не удалось найти. Он сказал, что в 98% случаев они его обнаруживают, и только в 2% выходят вот такие "накладки", как у нас. И теперь надо делать трасторакальную пункцию, которая более точная, чем бронхоскопия. Ему очень жаль, т.к. трансторакальная пункция - это тяжелая манипуляция, часто дающая осложнения разного рода, в том числе и спонтанный пневмоторакс. Но другого выхода у папы нет. Потом пошли к радиологам. Они тоже сказали, что НЕ СОМНЕВАЮТСЯ, ЧТО ЭТО РАК. Дословно: "я работаю уже много лет, это выглядит, как рак, дает типичные метастазы в лимфоузлы и позвоночник, а цитолог в данном случае просто ошибся либо материал взяли не из того места, откуда должны были, хотя это и практически невозможно, так как делали под контролем КТ". Я попросила, чтобы мне дали стекла, чтобы их показать еще кому-то, но мне ответили, что необходимости в этом нет, у них самый хороший цитолог, и просто надо переделать анализ. В квалификации всех врачей сомнений нет, а вот что делать, не знаю. Я так понимаю, что у нас 2 выхода: либо делать пункцию, либо просто начинать химиотерапию+лучевую терапию, т.к. ждать полгода, во что этот "рак-не рак" выльется, смертельно опасно и просто нельзя. Уважаемые коллеги, прошу Вас, помогите разобраться и расставить все по своим местам! Вопросы: 1. Что в приоритете - КТ или гистология? Кому (или чему) верить? 2. Каков должен быть план действийсточки зрения максимальной разумности? Надо ли делать пункцию и насколько она опасна? 3. Чему отдать предпочтение - химии или лучевой терапии? Или этого нельзя сказать без уточнения типа рака? 4. Можно ли в принципе заподозрить наличие доброкачественного образования? Такое вообще возможно? Заранее огромное вам спасибо! |
#2
|
||||
|
||||
Делать пункцию. Существенной опасности не вижу - образование большое, попасть в него совсем нетрудно, даже под контролем простого просвечивания. осложнения - пневмоторакс, который легко ликвидировать, примерно в 1-2% случаях кровотечение. Начинать химио-лучевую терапию без морфологии опухоли легкого НЕЛЬЗЯ.
КТ-картина действительно, с учетом возраста, соответствует опухоли. Но без подтверждения диагноза нет пока. |
#3
|
||||
|
||||
Цитата:
2-на усмотрение онкологов,думаю нужно. 3-на усмотрение онкологов 4-рентгенологическая картина,не доброкачественного образования.
__________________
doctor Рolonsky israel Снимки смотрю только в прямом показе.,без необходимости скачивания. Просьба показывать снимки в правильном положении. |
#4
|
|||
|
|||
То есть, как я понимаю, шансов на то, что прав цитолог, у нас нет...
Рентгенологическая картина не доброкачественного образования... скажите, а метастазы и правда есть? Т.е. эти образования в позвоночнике не могут быть ничем иным, только метастазами? И ещё. Нельзя взять пункцию не из легких, а из л/у средостения? Ведь это же теоретически легче? ЗЫ: Да, еще очень важный для меня вопрос. Скажите пожалуйста, у меня вся надежда - на КиберНож. Исходя из Вашего опыта, какие у нас шансы на успех? |
#5
|
||||
|
||||
Из лимфоузлов средостения - сложнее. Образование таких размеров легко достижимо. Говорить о каких-то шансах без заключения - нонсенс. Прогноз всецело зависит от гистологического варианта опухоли.
|
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
Успех чего? Уместнее говорить о прогнозе,но на данном этапе,рано,так как нет гистологии,и не намечен план лечения. Вот когда это будет сделано,то можно говорить о среднестатистическом прогнозе.
__________________
doctor Рolonsky israel Снимки смотрю только в прямом показе.,без необходимости скачивания. Просьба показывать снимки в правильном положении. |
#7
|
|||
|
|||
Цитата:
В поедельник все-таки возьму стекла и проконсультируюсь у другого цитолога в онкоцентре. Папа очень плохо перенес бронхоскопию и очень не хочет делать трансторакальную пункцию. Пытаюсь объяснить, что другого выхода нет... |
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
Имеет смысл выполнить остеосцинтиграфию, КТ брюшной полости. Цитата:
|
#9
|
|||
|
|||
Скажите, пожалуйста, а 25*35*45 мм - это очень большая опухоль? Я постоянно думаю о том, что год назад в конце июня еще все было чисто, и за год опухоль не только дала такие чудовищные размеры, но и метастазировала... видимо, это какой-то быстропрогрессирующий рак? Мелкоклеточный?
|
#10
|
||||
|
||||
Профессионально выполненная чрескожная биопсия переносится б-ми значительно легче бронхоскопии; количество осложнений минимально. Ето к тому, что вся тактика лечения будет основана на знании гистологии опухоли и её стадии.
При подобных размерах узлов сказать являются ли они реактивными или метастатическими по анатомическим исследованиям (КТ) невозможно. Для стадирoвания желательно провести или ПЕТ-КТ или скопию средостения (mediastinoscopy) с биопсией узлов из заинтересованных станций. |
#11
|
|||
|
|||
Цитата:
Все, что вы сказали про остеосцинтиграфию, как и КТ брюшной полости, я записала, спасибо, буду просить о назначении этих исследований. А КТ головного мозга надо делать? И еще я хотела спросить... у папы после бронхоскопии появился кашель и отходит небольшое количество мокроты с кровью. Раньше (до биопсии) ничего подобного не было и в помине. Это последствия травмы бронхов или вдруг появившиеся симптомы? |
#12
|
||||
|
||||
Боюсь, что на основании представленных скенов можно предварительно стадировать процесс как Т3N2М1, но нужна гистология.
В каждом конкретном случае выбор тактики индивидуален и зависит от обсуждения с больным и родственниками. Мокрота с кровью может появиться и как результат биопсии, и быть манифестацией прогрессирования болезни. ИМХО. |
#13
|
|||
|
|||
Я не могу в это поверить.
Еще неделю назад мы вместе были в командировке, и папа был совершенно здоров. Понимаете? И у него были планы, и проекты, и идеи, и мыслей даже не было о том, что с легкими что-то не в порядке. А теперь вдруг говороят, что опухоль, и что метастазы, и что неоперабельна, и что T3N2M1... и сделать ничего нельзя. В это НЕВОЗМОЖНО ПОВЕРИТЬ. Цитология же отрицательная! Неужели совершенно нет выхода?! |
#14
|
||||
|
||||
Постарайтесь успокоиться. Сейчас Вам и папе нужно собраться с силами и пройти все необходимые обследования. В первую очередь пункционная биопсия с гистологическим исследованием.
О лечении и прогнозах можно говорить после получения гистологии. |
#15
|
|||
|
|||
Егор Николаевич, коллеги, пожалуйста, простите за эмоции. Я сейчас плохо себя контролирую, если честно. Постараюсь взять себя в руки.
Теперь по существу. 1. Значит, возможность ошибки я полностью отметаю (я так понимаю, что ни один из присутствующих здесь специалистов не сомневается в том, что это онкологический процесс). Процесс запущенный... (хотя я еще раз не могу не ужаснуться тому, насколько стремительно все протекает - в конце апреля папа планово обследовался и сдавал в т.ч. ОАК. СОЭ было 10. Позавчера - уже 40. ) 2. В том, что деструкция грудных позвонков - именно метастазы, а не туберкулезный спондилит, скажем, тоже никто не сомневается. Значит, рак с отдаленными метастазами, т.е. на последних стадиях. 3. Теперь по существу. Меня ежесекундно не покидает ощущение, что мы теряем время, которого и так почти нет. Бесконечные выходные, отпускной период у ведущих наших онкологов... теперь вот еще биопсию повторять. Итак, первым шагом - трансторакальная биопсия опухоли (дай Бог, чтобы без осложнений. Я, кстати, посоветовала папе пока отказаться от ежедневного приема антикоагулянтов. Права?) А вот второй шаг - о чем просить? Сцинтиграфия или МРТ? И если МРТ - то всего тела? Подскажите, пожалуйста, необходимый минимум обследований, который нужно пройти ДО начала облучения или химии. Цитата:
УЗИ папа делал в начале июня, меньше месяца назад. Врач сказал, что "луше проверить почки". После этого исчерпывающего заключения папа пошел в нефро-урологический центр, к своему хирургу, который его оперировал и наблюдает в связи с аденомой простаты. Хирург внимательно посмотрел на УЗИ и предстательную, и почки и сказал, что все в порядке. Неужели просмотрел? А может быть, что это рак позвоночника, метастазировавший в легкие? Или так не бывает? А если это не рак легких, а рак почки с метастазами в легкие, это еще хуже? Или хуже уже вряд ли? А тактика лечения будет зависеть от установления первичного очага? ЗЫ: Пытаюсь сейчас отмотать картину назад... В сентябре 2010 у папы возник ужасный плексит - болело плечо, шея, грудь, место перехода плеча в шею справа было очень отечным, умеренно гиперемированным, он едва не кричал от боли, и минимум три недели находился на инъекционных НПВС. Потом прошло, осталась только скованность движений в шее и плече, контрактура. Это могло быть как-то связано с началом деструкции в грудных позвонках? |