Правосторонний подчелюстной лимфаденит???

[Yurkellis]

На приеме взволнованная мать четырех детей - "прослушаться" (мелкий опт)

Вводит по очереди всех, начиная с самой мелкой дочери. Все хором перенесли простудное заболевание. Трое младших - изредка покашливают, носы подтекают немного, одним словом здоровы.

Вводит старшую - суть взволнованности. Ребенок 13 лет. Без хронических заболеваний, без особенностей в развитии. Тоже после простуды (болеет около недели). Жалоба - наличие видимого уплотнения в правой подчелюстной обл.

Данные общего осмотра - без особенностей. Самочувствие - супер (в школу ведь не пошла).

Локально - справа в подчелюстной обл. отек, цвет кожи не изменен. Пальпаторно - безболезненные ткани, с натяжкой можно назвать уплотнением, удается прощупать подчелюстные л/у, до 1 см с обеих сторон.

Слюнные железы не пальпируются. Выходы протоков спокойны. Зубы - чисто.

Мама сует бумажку от матёрого местного инфекциониста: Отказ от госпитализации. Д-з: о.лимфаденит. Назначен цефтриаксон 1.0 2 р/д в/м + клерон 500 1р/д, и что-то антигистаминное (не помню).

Мама вопросительно ждет. Говорю, что пока а/б рано. Оставляю антигистаминное. Даю направление к ЛОРу, хирургу и в лабораторию на кровь троечку (лаборанты в отпусках, с формулой не делают). Советую сдать платно с формулой. Мама в панике насчет хирурга. Вопрос - будут резать?? Психо-беседа, прощание.

У самого мысли: куда она еще пойдет после меня...

Через день. Мама сияет - отечность значительно меньше. Хирург, ЛОР - не дождалась в очереди (смело). А/б не дала. Анализы - чисто. Ребенка на приеме нет.
Отправил с благодарным миром.

Семья из окрестных сел, даже не знаю что сейчас и как. Ну, если бы загремели в стационар - знал бы.

Мой диагноз: ХЗЧ (хрен знает что).

А ваш?

[pretty1984]

А я в случае лимфаденопатий(кои у детей очень часто) назначаю нурофен на пару дней в весовой дозировке и полуспиртовые компрессы(прошу коллег сильно не пинать). И все здоровы за пару дней(все дружно напишут , что были бы здоровы и без этого, но мамы жаждут чего нибудь поделать).

[eduardshraibman]

Сообщение от pretty1984

А я в случае лимфаденопатий(кои у детей очень часто) назначаю нурофен на пару дней в весовой дозировке и полуспиртовые компрессы(прошу коллег сильно не пинать). И все здоровы за пару дней(все дружно напишут , что были бы здоровы и без этого, но мамы жаждут чего нибудь поделать).

Ваша задача как врача - в первую очередь не вредить(назначение нурофена при отсутсвии температуры и выраженного болевого синдрома не есть полезно),просвящать родителей(1.лечить можно все, но не все надо лечить 2.хотя за "лечением",типа спиртовые компрессы при лимфоаденопатии, время до выздоровления проходит быстрее и приятно некоторым родителям активно участвовать в процессе "лечения",это не есть полезно для ребенка), а не самому участвовать в создании видимости активного лечения того, чо и без вас вылечивается за тот же срок,как бы Вам было не обидно

[Yurkellis]

Ок. Позиция хирургов ясна. Теперь модель развития ситуации: к следующему дню это все-таки оказывается флегмона.

Реакция мамы: врач первичного звена - халатный идиот, не "предусмотрел, довел..."

Реакция хирургов: врач первичного звена - самоуверенный идиот. Во-первых, ибо терапевт, во-вторых - ибо "довел" до флегмоны и не направил (пункт, вероятно, касается только нашей поликлиники, ведь повсеместно отношения к терапевтам теплые).

Реакция инфекциониста: врач первичного звена - молодой самоуверенный идиот, зря не дал а/б, как мы советовали, мы ж успешно лечим так всё.

Реакция начальства: (цитата из жизни, которую часто слышу в адрес других коллег) - "вы работаете в многопрофильном учреждении, почему же не направить, этажом выше ведь???"

"Пропустить гной"... без проблем могу, даже перелопатив учебник по хирургии. Одонтогенный абсцесс или еще какую-нибудь пакость.

Отсюда: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"...Facial swelling, with or without cellulitis: most commonly in the submandibular, sublingual, or buccal areas..."

Да и вообще, я не видел по-сути гнойной хирургии.. почему-то.. На практике еще видел флегмону шеи, которая до сих пор в памяти - открытый разрез от уха до подбородка толщиной в 2 см с дренажными трубками, и лицо как маска смещено набок. Предысторию не знаю. Знаю, что умерла потом женщина.

Рубор, тумор и т.д.. Если так все просто, то к, примеру, медиастенит тогда можно лечить без хирурга амбулаторно (недлого, конечно), ибо далеко не все 5 критериев очевидны (сорри за флудо-флэймо-трэш). А уж аппендицит... Всего лишь dolor... Конечно, можно попробовать функцию "проверить", либо тумор оценить..

По поводу совкового наследия - я его не поддерживаю, а вынужденно иду на компромисс. Иначе я бы молча согласился с назначением более авторитетной коллеги, которая назначила двойную а/б терапию.

Абсолютно согласен по поводу большей полезности обсуждения "ПРАВИЛЬНОЙ" тактики в данном случае. Ради чего, по сути, вопрос изначально и был задан: непонятный диагноз и , следовательно, что делать.

Итак, в тактике, по мнению хирургов, не верно направление к хирургу. Также звучали мысли о бесполезности ОАК. Тишина пока только от ЛОРов, что я расцениваю как солидарность с хирургами (тоже хирургическая специальность).

С напрасной консультацией хирурга с натяжкой соглашусь. Но никак не с "бесполезным" ОАК, от которого вполне можно было ожидать высоких СОЭ, лейкоцитоза с изменением формулы.

Тогда внимаю верной тактике в соответствии с ЕВМ и, если получится, с учетом работы в далеко не ЕВМ системе здравоохранения. Кроме наблюдения 2 нед, исключения инфекции/онко ничего конкретного найти не могу. Но снова же повторюсь, больше не лимфоузел беспокоил, а видимая мамой отечность с ассиметрией лица у асимптомного ребенка с НОРМАЛЬНЫМ лимфоузлом. Потом подумал о лимфостазе еще. Но снова, причина?

Если что есть по делу, пишите. Если нет, закрыли и удалили. Несмотря на "непутёвость" тактики, сейчас поступил бы также. Видимо, горбатого...

[ОльгаШа]

Сообщение от Yurkellis

Если нет, закрыли и удалили.

5 копеек от модератора. Темы на форуме не удаляются.

[genbytu]

Что-же, если боитесь пропустить что-то - направляйте. Только учитывайте, что данные направления, лишний стресс для пациента и его родителей, лишнее стояние в очереди, возможно лишние анализы и обследования.

Мама в панике насчет хирурга. Вопрос - будут резать?? Психо-беседа, прощание.

Но для пациента на данный момент лечащий врач - Вы, посему окончательное решение всегда за Вами.

Рубор, тумор и т.д.. Если так все просто, то к, примеру, медиастенит тогда можно лечить без хирурга амбулаторно (недлого, конечно), ибо далеко не все 5 критериев очевидны (сорри за флудо-флэймо-трэш). А уж аппендицит... Всего лишь dolor... Конечно, можно попробовать функцию "проверить", либо тумор оценить..

ИМХО Вы несколько передергиваете. Уж когда, как не при инфекциях мягких тканей, мы можем увидеть все признаки воспаления во всей красе?

[paletskiy]

А мне больше нравится диагноз: ХЗЧ. Самое главное конечный результат. А как Вы его добиваетесь - не важно (кто-то уриной лечит, а кто - добрым словом)))).

[Yurkellis]

Ну, ХЗЧ вообще классный диагноз. Кстати, он же ОРВИ, которым не то, что этот "лимфаденит", а и месячное пребывание в стационаре у нас объясняют, даже не детализируя в выписке.. но это отдельная тема.

В целом понятно.
1. Очный доктор всегда правее заочного, даже если не совсем прав или совсем не прав.
2. Доктор русмедсерва всегда правее обоих очного и заочного докторов априори.
3. Не стоит "бездарно" тратить время хирурга на то, что заведомо рано оперировать (чем в принципе хирурги нашей поликлиники никогда и не занимаются).

Не понятна только критика назначения ОАК.. Стрессовый фактор для подростка? Высокая стоимость исследования? Малая информативность? Не соответствует протоколу?

[genbytu]

1. Очный доктор всегда правее заочного, даже если не совсем прав или совсем не прав.

Очный доктор имеет возможность лично осмотреть больного. Это далеко не всегда делает его более правым, но отвечает за больного именно он.

2. Доктор русмедсерва всегда правее обоих очного и заочного докторов априори. 3. Не стоит "бездарно" тратить время хирурга на то, что заведомо рано оперировать (чем в принципе хирурги нашей поликлиники никогда и не занимаются).

Это сарказм, или истерика? Дискутируйте аргументированно, без лишних эмоций, Вы представили случай, Вам аргументированно указали на некоторые моменты, отвечайте тем-же. Какой доктор прав, обычно доказывает исход заболевания.

Не понятна только критика назначения ОАК..

Меня учили, что анализ или исследование, должно отвечать на некие, поставленные клиницистом вопросы. Какие вопросы Вы ставили, назначая ОАК? Какие ожидали получить ответы? Как изменилась бы Ваша тактика при тех, или иных ответах?

[Yurkellis]

Сообщение от genbytu

Это сарказм, или истерика? Дискутируйте аргументированно, без лишних эмоций, Вы представили случай, Вам аргументированно указали на некоторые моменты, отвечайте тем-же. Какой доктор прав, обычно доказывает исход заболевания.

Это совсем не эмоции, это "указание на некоторые моменты", которые отталкивают от РМС. К тому же я действительно немного возмущен "указанными моментами", которые по-сути выглядят как критика-насмешка над земским лекарем, причем, как мне кажется, критикой не такой уж и аргументированной.

Сообщение от genbytu

Меня учили, что анализ или исследование, должно отвечать на некие, поставленные клиницистом вопросы. Какие вопросы Вы ставили, назначая ОАК? Какие ожидали получить ответы? Как изменилась бы Ваша тактика при тех, или иных ответах?

Кого чему учили, это дело личное. Меня, к сожалению (или к счастью), не учили, а, правильнее, направляли и контролировали обучение. ИМХО, можно больше научиться, к примеру, здесь, чем от какого-нибудь "профессора". Если бы "научили", то меня бы тут точно не было. Лечил бы по-наученному...

А мои ожидания от ОАК самые банальные и не вижу смысла Вам их расписывать. Кроме того, вопросов после получения результатов ОАК может возникнуть больше, чем до него, что часто и определяет дальнейшую тактику. Это рутинный метод исследования.

Немного странно от Вас получить такой вопрос. Неужели так все "evidence based" в Вашей практике, что даже ОАК в такой ситуации нужно письменно обосновать...

Как по мне, полезнее и проще будет объяснить мне, почему этот ОАК кажется излишним, чем объяснять зачем я его назначил. ИМХО, назначение ОАК - самое верное мое назначение, (после отмены а/б практически здоровому ребенку, что и хотелось подтвердить лабораторно).

Сообщение от Iluhin

P.S. Тема теперь не о том, нужен ли был хирург, а о том, нужен ли Вам РМС и готовы ли Вы к сотрудничеству. Сотрудничество всегда полезно для обеих сторон.

РМС больше нужен моим пациентам, которых я сюда тыкаю носом, чтобы не тратить свое время. Необходимую информацию я еще с университетских годов рою из общих с РМС источников, что, по сути, меня и привело сюда, как в авторитетное место.

Общение с коллегами в таком формате меня абсолютно не устраивает. Свою слабость в диагностике данного состояния я итак вижу. Вопрос стоял конкретно - предположения по диагнозу, если есть. А если нет, то нет. Прозвучало CSD, травмы, ОРВИ...

P.S. Изначально тема была изложена в "Медицинские случаи в педиатрии. Поучительные, неординарные, забавные, трагичные".. Rак по мне, то больше в "забавное". Но ее перенесли. Тема не была vox clamantis к коллегам. Возможно, это тоже внесло свои непонятности.

P.P.S А "флудильню" действительно пора закончить. Все вроде ясно .

[ОльгаШа]

Сообщение от Yurkellis

P.P.S А "флудильню" действительно пора закончить. Все вроде ясно .

На сем и остановимся.
Закрыто

Модератор

[Iluhin]

Консультанты форума из хирургов в дружном недоумении - каков был смысл направления к хирургу? Пусть походит? Пусть испугается и вздохнет с облегчением, что "резать" не надо?
Я из любопытства проглядел разделы UpToDate по лимфаденитам и лимфаденопатиям у детей (надо сказать, детальнейшим образом структурированные и подробные) - ну близко нигде хирурги не маячат. К вопросу об этиологии (в тексте Вы описали двусторонний лимфаденит, точнее его "остаточные" явления, хотя в названии темы речь об одностороннем):

Acute bilateral cervical lymphadenitis is usually caused by viral upper respiratory infection

Вроде бы, с учетом всеобщих соплей в семье и положительной динамики все понятно. Зачем обследование и платный анализ "с формулой"? Буду признателен за пояснение.

[Yurkellis]

Где я описал "Acute bilateral cervical lymphadenitis"??? Я его и близко не видел, и тем более не описывал. Если вы его видите, ткните носом неука. Или л/у до 1 см это уже лимфаденит?

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed."...With antigenic exposure, lymphoid tissue increases in volume so that the cervical, axillary, and inguinal nodes are often palpable during childhood. They are not considered enlarged until their diameter exceeds 1 cm for cervical and axillary nodes and 1.5 cm for inguinal nodes.." (может и не авторитет для хирургов, сорри, хотя огульно глянув темы по аденопатиям все равно не вижу здесь лимфаденита).


Именно потому, что не вижу в этом лимфаденита и направил к хирургу, опасаясь больше воспалительного процесса мягких тканей.
И именно поэтому назначил ОАК с формулой.

[st_aur]

У меня две версии - кошка дома - болезнь кошачьих царапин.

Вариант второй - подросток модифицирует своё тело - туннели в ухе тянет, штанги поставила, щеку\язык\бровь\кусок головы проколола, татуировка (в том числе и хной) где-нибудь за ухом, на шее, на волосистой части головы со стороны увеличенного лимфоузла.

[Yurkellis]

Еще раз повторюсь: лимфаденита как такового не было. Была больше отечность мягких тканей. А вообще тему можно закрыть. Было - ну и ладно. Прошло без лечения - тем более ну и ладно.