#1
|
||||
|
||||
Риск плановой кардиоверсии у жертвы Норд-Оста.
Долго думала, где размещать тему, но искренне надеюсь, что тут тоже иногда пробегают анестезиологи.
Уважаемые коллеги! У меня есть пациентка, в свое время пострадавшая при штурме Норд-Оста (известно, что была в коме более суток, в остальном выписка лаконична - "постгипоксическое состояние"). Довольно молодая (57 лет сейчас), активная женщина , около 10 лет артериальная гипертензия, после катастрофы начались частые пароксизмы мерцания (несколько раз в сутки). Лечили соталексом с хорошим эффектом. Потом, когда был период его исчезновения в Москве, пациентка, посоветовавшись с фармацевтом в ближайшей аптеке, заменила его на конкор, после чего эпизодически стала отмечать сердцебиения. Я с ней познакомилась около 3-х недель назад по поводу дестабилизации АД и обнаружила тахисистолическое мерцание неизвестной давности. Увеличение дозы бисопролола, варфарин, ИАПФ. На данный момент имеем нормосистолию, целевое МНО и хорошее самочувствие с переносимостью нагрузок. Левое предсердие 4,2 см, других отклонений на ЭхоКГ нет. Субъективно аритмию не ощущает. Встает вопрос, что с ней делать дальше. С одной стороны, молодой возраст, небольшое предсердие и неплохая эффективность соталола в анамнезе позволяют поставить вопрос о попытке восстановлении ритма. С другой стороны, меня гложут большие сомнения в отношении риска анестезии/седации у человека с ее анамнезом. У нас стандартный препарат для плановой кардиоверсии - пропофол. У меня еще есть компромиссная идея попробовать восстановить ритм фармакологически, и в случае неудачи на этом успокоиться. Что посоветуете? |
#2
|
||||
|
||||
Мое мнение: можете смело проводить электрическую кардиоверсию, под диприваном. Риск осложнений в этом случае минимальный.
Тактика ведения таких больных стандартная. Попробовать восстановить ритм фармакологически обычно бывает полезно, что бы знать на будущее какое лекарство эффективно... |
#3
|
|||
|
|||
Оля, "Норд-Ост" - это спектакль, причем гениальный. Жертвы могут быть терроризма, но не художественного произведения.
Сорри за оффтопик. |
#4
|
||||
|
||||
Я соглашусь с коллегой, оптимально - электрическая кардиоверсия. У пациентки уже персистирующая мерцалка и эффективность фармкардиоверсии будет очень невысокой (в лучшем случае процентов 60, в худшем - 40).
|
#5
|
||||
|
||||
Да и насчет гипоксического состояния - не является противопоказанием. Только перед восстановлением лучше насытить антиаритмиком.
|
#6
|
|||
|
|||
В данной ситуации склонился бы в сторону попытки восстановления синусового ритма кардиоверсией,пропофол для проведения ЭИТ - good,в случае повторного рецидива ПМА с учетом хорошей переносимости МА (а она у больной уже есть) от повторных попыток - отказаться, контролировать частоту.В качестве базисного а/аритмического препарата предпочел бы кордарон ( и соответственно перед планируемой кардиоверсией)
|
#7
|
||||
|
||||
Если бы это был мой пациент, то я бы тоже прдедпочел кордарон, просто меньше возни. Но никаких оснований для неиспользования соталекса тоже нет. Ритм на нем держался, побочных эффектов у него меньше, а принимать и контролировать на нем - удобнее.
|
|
#8
|
||||
|
||||
за электрическую кардиоверсию...
думаю, никаких проблем с пропофолом не будет...с ТТГ у дамы все в порядке? |
#9
|
|||
|
|||
"На данный момент имеем нормосистолию, целевое МНО и хорошее самочувствие с переносимостью нагрузок. Левое предсердие 4,2 см, других отклонений на ЭхоКГ нет. Субъективно аритмию не ощущает." Какие проблемы? Интервенционной терапией восстановить синусовый ритм? Зачем в данной ситуации (МА более 3 недель) и при стабильной гемодинамике? А как потом его удержать? Вот тогда и начнутся проблемы. Контроль ЧСС и СН. С учетом липидного профиля статины, дигоксин в малых дозах.
|
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
|
#11
|
||||
|
||||
Увы, наверное нельзя. Во-первых, частота бессимптомных пароксизмов может достигать 70%, а во-вторых, указивки такого совета не дают (исключение - обратимые причины ФП типа кардиохирургии или ТЭЛА). Риск же тромбоэмболий при пароксизмальной и постоянной ФП не отличается.
|
#12
|
||||
|
||||
Цитата:
И еще. А она не подойдет под этот пункт? 8.2.7. Prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion Recommendations Class I (1) For patients with AF of 48-h duration or longer, or when the duration of AF is unknown, anticoagulation (INR 2.0 to 3.0) is recommended for at least 3 wk prior to and 4 wk after cardioversion, regardless of the method (electrical or pharmacological) used to restore sinus rhythm. (Level of Evidence: B) |
#13
|
||||
|
||||
Я тоже не вижу проблем с кардиоверсией. Можно и пропофол. Можно и тиопентал, наверное. Кома в анамнезе, ИМХО, особой роли не играет.
|
#14
|
||||
|
||||
Спасибо большое. Начнем кордарон.
|
#15
|
||||
|
||||
Абсолютно согласен с Михаилом Юрьевичем, последние исследования показывают, что при рецидивирующей мерцалке, как и при постоянной форме НАК улучшают прогноз.
Синусовый ритм лучше постоянной мерцалки, в противном случае начнут расползаться плости. |