Эпилепсия у ребенка.

presta · #1 10.02.2015, 16:19

Добрый день! Моей дочери 11 лет. 03.11. 2014 года на уроке музыке произошел первый судорожный припадок. По описанию учителей и одноклассников дочь резко с криком упала (был урок музыки и все стоя пели песню), около минуты билась в судорогах, пена изо рта, потом минут 5 послеприпадочного сна, очнулась и чувствовала себя ка обычно, о случившемся не помнила. Была вызвана скорая и дочь госпитализирована в больницу. Сделали ЭЭГ в состоянии бодрствования. Вот описание (сразу извиняюсь за неправильную терминологию, так как это перевод с латышского): В основном ритме диффузно доминирует нерегулярный смешанный ритм, доминирующая бета-активность, амплитуда 42-55 µV. Выраженная активность острых волн в правой передней темпоральной области, иногда пароксизмальными сериями длительностью до 3 сек. Реакция на стимуляции без патологий. ЭКГ – ритмичная сердечная деятельность. Заключение: Основной ритм соответствует возрасту. Выраженная фокальная эпилептиформная активность в правой передней темпоральной области. Клиническая интерпретация: На ЭЭГ высокоспецифичный характерный для парциальной эпилепсии феномен. Попробую выложить сканы:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Выписана с диагнозом: Эпилепсия, парциальный судорожный приступ с вторичной генерализацией. Назначена терапия Депакином хроно - 300 мг 2х в день. Через 3 недели сделали анализ на концентрацию вальпроевой кислоты в крови - 69,9 mkg/mL. Делали МРТ - без патологий. 23.12.2014 (спустя 50 дней после первого приступа) - у ребенка было три приступа. Первые два приступа произошли в магазине, один раз днем и затем вечером того же дня-резко упала, судороги около 30-40 секунд, затем минут 10 послеприпадочного сна. Третий приступ: по дороге домой из магазина свело судорогой в левую сторону шею и голову, зрачки тоже влево, и начала как бы кружиться вокруг своей оси, затем упала, опять судороги около минуты, потом в машине уснула и уже спала до утра. Пошли к другому врачу (наш был в отпуске), которая сразу же отменила депакин и прописала леветирацетам 250 мг два раза в день. В первый же день приема появилась сыпь и зуд, сыпь не проходит до сих пор. Через неделю приема леветирацетама был приступ во сне около 5 утра: без сознания и с судорогами около 30 секунд. Врач велел поднять леветирацетам до 500 мг два раза в день. Через две недели повторился приступ ночью во сне. Врач велел увеличить вечернюю дозу до 750 мг, за неделю было 5 приступов, все во сне, почти каждую ночь. Направили в больницу, где была сделана ЭЭГ бодрствования и во сне. Результаты (опять примерный перевод): В основном ритме диффузно доминирует нерегулярный смешанный ритм, доминирующая бета-активность, смешанная с медленными волнами, амплитуда 30-80 µV. Выраженная активность острых волн в правой передней темпоральной области, иногда пароксизмальными сериями длительностью до 6 сек. Реакция на стимуляции без патологий. 20 мин. премедикация. Далее ЭЭГ в состоянии сна – нерегулярный медленный ритм, симметричные сонные веретена, К комплексы, Vertex-волны. В ЭЭГ в состоянии сна активность острых волн возрастает, пароксизмы длительностью до 10 сек., включают в себя и параксизмальную быструю активность. ЭКГ – ритмичная сердечная деятельность. Заключение: В основном ритме нехарактерный для возраста нерегулярный ритм, много замедленной активности. Структура сна сохранена частично. Выраженная фокальная эпилептиформная активность в правой передней темпоральной области, часто с пароксизмами в состоянии бодрствования длительностью до 6 сек., во сне до 10 сек. Клиническая интерпретация: На ЭЭГ высокоспецифичный характерный для парциальной эпилепсии феномен. При сравнении с ЭЭГ от 05.11.2014 г. эпилептиформная активность более выраженная. Сканы:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выписаны с диагнозом: эпилепсия, комплексные парциальные, генерализованные приступы. Терапия: леветирацетам оставлен в той же дозе: 500 мг с утра, 750 мг вечером, добавлен окскарбамазепин 300 мг с утра и вечером, через неделю вечернюю дозу увеличить до 450 мг. Неделю пьем эту комбинацию - приступов пока не было.
Так как врач на все вопросы отвечает неохотно, я много не понимаю. Диагноз «парциальный судорожный приступ с вторичной генерализацией» и «комплексные парциальные, генерализованные приступы» это одно и то же или диагноз все-таки изменился? Может по ЭЭГ можно сказать, что именно у нас? Темпоральная область - это височная, то есть у дочери очаг в височной доле? Может ли леветирацетам вызывать приступы, потому что ухудшение наступило именно после его приема и после увеличения его дозы, тем более как я поняла, по ЭЭГ тоже показывает ухудшение, к тому же приступы тоже видоизменились, с дневных стали ночными. В таком случае насколько разумно продолжать его применять вместе с окскарбамазепином? Есть ли смысл делать дополнительные обследования для уточнения диагноза, или с нами и так все ясно?
Заранее благодарю.

annadrobitova · #2 10.02.2015, 17:22

1. Диагноз тот же.
2. ЭЭГ подтвердило диагноз.
3. Приблизительно там есть очаг, что и отражено в диагнозе.
4. Скорее всего не ухудшает, просто не эффективен/не достаточно эффективен. Имеет смысл продолжить подбор лечения - оставить как есть, если в течение 2-3 недель приступов не будет, то сделать видео-ЭЭГ-мониторинг дневного сна для оценки эффективности лечения.
5. Нет показаний для дальнейшего обследования.

presta · #3 10.02.2015, 19:22

Спасибо большое за быстрый ответ!
То есть я правильно понимаю,что ухудшение связано с развитием самого заболевания,а не действием лекарства? Достаточно ли будет сделать обычную короткую ЭЭГ дневного сна с депривацией (такую как и раньше в больнице)?Видео-мониторинга в нашей единственной в Латвии детской больнице нет.

annadrobitova · #4 10.02.2015, 20:43

Да
Не может быть, чтобы нигде не было возможности сделать 2-хчасовую запись сна.

presta · #5 10.02.2015, 21:35

Честно говоря даже не знаю.Детская больница у нас одна на всю Латвию. Я уже когда мы были в больнице, начитавшись в российском интернете про всякие ЭЭГмониторинги спрашивала у нашего лечашего врача в больнице про длительный мониторинг. Он сказал,что у нас доступна только обычная ЭЭГ. Я не знаю что подразумевается под словом "обычная",но когда дочери в больнице делали ЭЭГ в бодрствовании и во сне, все вместе (и бодрствование и сон) заняло минут 50. Я звонила в несколько частных клиник,но когда спрашивала про длительную ЭЭГ,мне везде отвечали,что я не могу сама выбирать длительность ЭЭГ,существует стандартная процедура, которая занимает около получаса. Может для этого нужна специальная аппаратура, я не специалист и ничего в этом не понимаю.

annadrobitova · #6 11.02.2015, 01:03

ну около часа вместе со сном больше подходит, а стандарт - это 30 мин бодрствования
создается впечатление, что вы в надежных руках

Algor · #7 11.02.2015, 07:13

Цитата:

Сообщение от annadrobitova

5. Нет показаний для дальнейшего обследования.

Абсолютно неверно. Есть показания для дальнейшего обследования с целью возможного оперативного лечения. Лучше всего начать с МРТ, в котором будут произведены тонкие срезы в корональной плоскости в режиме T1 и FLAIR.
Ваш ребенок правда или левша?

presta · #8 11.02.2015, 12:53

Цитата:

Сообщение от annadrobitova

ну около часа вместе со сном больше подходит, а стандарт - это 30 мин бодрствования
создается впечатление, что вы в надежных руках

Хочется надеяться, что мы в надежных руках. Может я зря паникую, но меня не может не волновать то, что спустя три месяца после первого приступа нет улучшений, а даже наоборот. Потому и боюсь что-то упустить.

presta · #9 11.02.2015, 13:01

Цитата:

Сообщение от Algor

Абсолютно неверно. Есть показания для дальнейшего обследования с целью возможного оперативного лечения. Лучше всего начать с МРТ, в котором будут произведены тонкие срезы в корональной плоскости в режиме T1 и FLAIR.
Ваш ребенок правда или левша?

Дочь правша.
Мы делали МРТ (я указывала выше) - тонкослойная 3D T1, T2, flair с реконструкциями ax, sag, cor, MRDW с картой ADC, Т2 на продукты крови, MR ангиография 3D TOF с MIP реконструкциями интракраниальных магистральных артерий. Перевод мой, поэтому строго не судите. В заключении написано примерно следующее: На МР нет данных о патологии головного мозга. Нет указаний на фокальную кортикальную дисплазию. Глубокая гипофизарная ямка с синдромом частично пустого турецкого седла. Нет данных о патологии магистральных артерий головного мозга. Правая задняя мозговая артерия фетального типа.
Хотела выложить снимки, они у меня на диске, но они в формате DICOM и у меня ничего не получается.

annadrobitova · #10 12.02.2015, 00:50

Не соглашусь. Дальнейшее обследование ПОКА не показано. МРТ есть - без патологии. Специальную МРТ нет смысла делать, т.к. речь об оперативном лечении идет лишь тогда, когда нет эффекта от медикаментозной. Даже если на специальной МРТ обнаружится эпилептогенный очаг, ни один врач не возьмется за предоперационную подготовку пока не будет резистентности к лечению.

**Amina** · #11 12.02.2015, 14:44

вероятный диагноз - криптогенная фокальная лобная эпилепсия.
Средство выбора - карбамазепин.
Если назначили окскарбазепин - тоже не плохо, но крабамазепин в вашей ситуации - средство резерва.

Леветирацетам имеет свойство провоцировать приступы. Надеюсь, его отменят.

МРТ надо будет повторить через год. Может быть в другом месте.

presta · #12 12.02.2015, 15:37

Цитата:

Сообщение от Amina

вероятный диагноз - криптогенная фокальная лобная эпилепсия.
Средство выбора - карбамазепин.
Если назначили окскарбазепин - тоже не плохо, но крабамазепин в вашей ситуации - средство резерва.

Леветирацетам имеет свойство провоцировать приступы. Надеюсь, его отменят.

МРТ надо будет повторить через год. Может быть в другом месте.

Спасибо! Буду иметь в виду про карбамазепин. Что касается леветирацетама мне кажется врач не собирается его отменять, сказал, что если на двух препаратах не было улучшений, то надо переходить на политерапию. И на прием нам к нему только через три месяца.

**Amina** · #13 13.02.2015, 01:22

Вы же говорили про сыпь на леветирацетаме. Она прошла?
Не уверена, что нужна политерапия, после неуспеха двух препаратов, которые не средство первого выбора при данной форме. Считаю, что и депакин был отменен преждевременно. Уровень в крови не предельный (другое дело, что для девочки-подростка депакин не лучший выбор).
А первый врач не вернулся?

Algor · #14 13.02.2015, 03:06

Я считаю, что ребенку показано длительное EEG мониторирование, как минимум. Я бы пока что не менял препарат.

Algor · #15 13.02.2015, 03:08

Цитата:

Сообщение от annadrobitova

Не соглашусь. Дальнейшее обследование ПОКА не показано. МРТ есть - без патологии. Специальную МРТ нет смысла делать, т.к. речь об оперативном лечении идет лишь тогда, когда нет эффекта от медикаментозной. Даже если на специальной МРТ обнаружится эпилептогенный очаг, ни один врач не возьмется за предоперационную подготовку пока не будет резистентности к лечению.

На мой взгляд, из того что мы знаем, велик шанс резистентной к лечению эпилепсии. Поэтому, нужно заранее думать о других подходах к лечению. Если очаг эпилепсии будет найден, его можно удалить с помощью малоинвазивных методов, например, лазера. После неэффективности двух препаратов, резистентность к лечению становится очевидной. Конечно, в данном случае мы можем спорить об эффективности дозировки, но подготовка к разным методам лечения, на мой взгляд, должна идти параллельно, чтобы не терять времени.