Язвы голени. Нужен совет

[Eliui]

Здравствуйте уважаемые коллеги.
Нужен совет: знакомый 55 лет – трофические язвы обеих голеней. Длительность – лет десять. Периодически закрывались, последние года два-три стабилизация с последующим прогрессированием.
С анамнеза: бывший наркоман, стаж до 20 лет, последние 9 лет не принимает наркотиков. В связи с этим вены практически отсутствуют, в/в инфузии провести не удается (последнее лечение в стационаре – лет 5-6 назад).
Постоянный приём аспирина, периодически принимает трентал, детралекс, витаминотерапия. Длительное время была стабилизация язв (полностью не зажили, но и не прогрессировали). Ухудшение последних 6-8 мес.
На данный момент: кожа обеих голеней индуративно изменена, фиброзировано. Язвы больших размеров (фото прилагается). Боль. Увеличилась экссудация. Конечности теплые, пульсация из-за фиброзных изменений определить не удается. Движения сохранены (работает все время, только сейчас пока постельный режим из-за усиления боли и приёма лекарств).
Принимает на данный момент: постельный режим, трентал 1таб 3 р/д, аспекард 1таб 1 р/д, флебодиа 1 таб/д, актовегин 4,0 в/м на день, кетопрофен 100 мг 2р/д в/м, гентаксан местно на рану, гипохлорид местно (сейчас отсутствует).
Инфузионную терапию провести не удается. Нужен совет по лечению язв голеней.

[michmed]

Здравствуйте!
Ни актовегин, ни флебодия на заживление не повлияют. Эти препараты можно не принимать.
Не понятно почему используется 2 НПВП? Выраженный болевой синдром? Как давно, насколько выражен, локализация?
УЗИ вен?!
Что с АД, глюкозой, белком, гемоглобином, ритмом?
Категорически показана эластическая компрессия! - это и будет основное лечение.
В принципе, раны чистые - можно делать пересадку кожи. Но должна быть компрессия: до, после, вовремя. Надо смотреть УЗИ - возможно есть перфорант, которые нужно убрать.

[Eliui]

Здравствуйте.
НПВП использовались для обезболивания. Длительность боли около месяца- двух (до этого тоже периодически возникала, тоже использовались НПВП, анальгетики). Локализация боли - область язв. Характер боли - жгучий, ноющий. Обезболивающий эффект кетопрофена 90-100%, длительность до 24 час. два дня вообще не принимает.
Показатели крови, АД в пределах нормы. Вес 120-125 кг. Рост -192 см.
Больной пока находится на постельном (домашнем) режиме, по этому не очень использует компрессию.
До какого уровня должна быть компрессия? Используются эластические бинты.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Глубокие вены с обеих сторон:
v. femoralis communis, femoralis superficialis, poplitea: просвет свободный. Проба компрессии вен: полная компрессия просвета. Кровоток: достаточный, синхронный с актом дыхания.
В v. poplitea проба: проксимальная компрессия: ретроградный кровоток с обеих сторон.
В v. tibialis posterior с обеих сторон: вены расширенные, просвет свободный в пределах визуализации. Проба компрессии: полная компрессия просвета.
V. saphena magna dextra: D – 4,0 мм; sinistra: D – 4,7 мм. Просвет: свободный. Проба компрессии вены: полная компрессия просвета. Кровоток – достаточен.
V. saphena parva dextra: D – 5,0 мм; sinistra: D – 3,0 мм.
V. saphena parva dextra: вена расширенная, местами визуализируются пристеночные тромботические наслоения, негомогенной структуры с преобладанием зон высокой эхогенности. Проба компрессии вены: частичная компрессия просвета. Кровоток визуализируется.
V. saphena parva sinistra визуализируется местами визуализируются пристеночные тромботические наслоения, негомогенной структуры с преобладанием зон высокой эхогенности. Проба компрессии вены: частичная компрессия просвета.
Перфорантные вены визуализируются в области обеих голеней: медиальная группа – нижняя и средняя треть голени расширены до 2,7-3,0 мм в диаметре, с признаками клапанной недостаточности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки варикозного расширения V. saphena parva dextra.
Признаки пристеночных тромботических наложений в V. saphena parva с обеих сторон.
Признаки клапанной недостаточности в v. рoplitea с обеих сторон, перфорантных вен в области голеней – медиальная группа.
Признаки лимфедемы обеих голеней.
В паховых областях с обеих сторон визуализируются увеличенные лимфатические узлы.


Ультразвуковая доплерография артерий конечностей.

| Max A | PI |
Art. femoralis communis dextra | 97 | 5,0 |
sinistra| 72 | 5.1 |
Art. poplitea dextra | 54 | 6.0 |
sinistra | 62 | 5.9 |
Art. tibialis posterior dextra | 50 | 8.0 |
sinistra | 16 | 2.5 |
Art. dorsalis pedis dextra | 45 | 7.0 |
sinistra | 40 | 6.8 |

Кровоток в аrt. femoralis communis, poplitea, dorsalis pedis достаточен, индекс пульсации в пределах нормы. Тип кровотока: магистральный.
Кровоток в аrt. tibialis posterior ассиметричный за счет снижения линейной скорости слева, индекс пульсации в пределах нормы справа. Снижения индекса пульсации слева. Тип кровотока: магистральный права, магистрально-смешанный (отсутствие 2-го компонента) слева.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки стенозирования берцового сегмента слева (аrt. tibialis posterior sinistra) на 50%.

Можно ли пока попробовать консервативное: системное, местное лечение?
Спасибо.

[michmed]

Сообщение от Eliui

Здравствуйте.
НПВП использовались для обезболивания. Длительность боли около месяца- двух (до этого тоже периодически возникала, тоже использовались НПВП, анальгетики). Локализация боли - область язв. Характер боли - жгучий, ноющий. Обезболивающий эффект кетопрофена 90-100%, длительность до 24 час. два дня вообще не принимает.

Местно можно использовать ковязки, мази или примочки(на худой конец) с лидокаином. Стараться использовать 1 нпвп. Возможно следует обсудить назначение прегабалина\габапентина, амитриптиллина, но это очные решения.
Стоит перестать использовать гипохлорит, другие агрессивные антисептики.
Нужно быстрее решать вопрос с закрытием ран.

Сообщение от Eliui

До какого уровня должна быть компрессия? Используются эластические бинты.

До паховой складки. Накладывать в положение лежа, желательно с помощью, после того как нога побудет в вертикальном положении.

Сообщение от Eliui

Можно ли пока попробовать консервативное: системное, местное лечение?

По УЗИ есть задачи для сосудистых хирургов. Их решение может повлиять на исход драматически!

[Eliui]

Вот такой результат на данное время.

[michmed]

Но даже такой результат не отменяет работу с сосудистым хирургом. Хоть и заработала компрессия.

[Eliui]

Сейчас возник другой вопрос: до этого применяли эластические бинты, но решили перейти на трикотаж. Какой класс нужен и какую фирму производителя можете посоветовать. Спасибо.

[Iluhin]

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=120186
Степень компрессии 2-3, я бы начал со второй. Имхо, оптимально - гольфы.

[andkras]

Можно использовать специальные противоязвенные системы из двух гольфов фирм medi или sigvaris

[Eliui]

Сообщение от Iluhin

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=120186
оптимально - гольфы.

а почему не колготки? разве они не будут лучше?

[andkras]

Причём здесь колготки? Основная работа трикотажа по переменной компрессии до колена, т.е. в данной ситуации оптимальны гольфы. Есть специальные, как я уже писал, системы Ulcer X или Ulcer Kit.

[Eliui]

Спасибо коллеги за ответы.
Буду склоняться к выбору 2 класса. а вот с фирмой пока не определились. Сталкивались ли вы с такой фирмой Varisma (Франция)? Если да, то какое ваше мнение о их изделиях?
На данный момент в больного практически язвы зажили полностью (небольшая язва выше г/с сустава до 5 мм, покрытая коркой еще осталась).
По результатам предыдущей доплерографии есть признаки стенозирования берцового сегмента слева (аrt. tibialis posterior sinistra) на 50%. Не будет ли это препятствие в ношении трикотажа 3 класса, а может и 2 ?

[andkras]

Всё про трикотаж и стандарт качества RAL подробно освещено в теме по ссылке, предоставленной уважаемым Евгением Аркадьевичем. Есть на коробке и ярлыке значок стандарта, смело можно приобретать. Погуглите дополнительно по сайтам брендов и получите инфы ещё больше.
Еще раз, при язвах предпочтительней III класс компрессии, но можно столкнуться с трудностью его одевания и болевым синдромом, эту проблему решает противоязвенная система, о которой я писал выше, т.к. гольфы одеваются один по верх другого, тем самым совместно создавая адекватную компрессию. Либо можно попытаться начать со II класса. Не помешает так же приобрести специальные приспособления для облегчения одевания трикотажа.

[Eliui]

Год после заживления язв.
Носит гольфы Ulcer Kit. Периодически принимает детралекс, антикоагулянты.

[Eliui]

Чего-то не могу больше фоток добавить ...?