Терапия варфарином: терапия выбора?

[audovichenko]

Уважаемые коллеги!

Выношу на обсуждение следующую клиническую ситуацию:
больная 84 лет, вес 33 кг (sic!), комбинированный сочетанный ревматический порок сердца (диагноз ревматического порока фигурирует более 40 лет), постоянная фибрилляция предсердий в течение нескольких лет, симптомы НК преимущественно по малому кругу (честно признаться, не так все плохо для 84летней баушки-божьего одувана с 40летним анамнезом порока ).
В течение последних 7 месяцев - 3 эпизода ТИА (без остаточных дефицитов). При дуплексе экстракраниальных артерий источника не выявлено; решено считать, что источником являются фибриллирующие предсердия.
Так вот, вопрос: стоит ли решаться на постоянную терапию варфарином (комплаентность обеспечивается любящими родственниками)? И если да - то с каких доз начинать? Как-то даже страшно идти обычной проторенной дорогой - а ну как бабулька неконтролируемо завалит МНО и закровит из какого-нибудь источника?

Принимаются любые предложения, в особенности - если поделитесь собственным аналогичным опытом.

С уважением,

[Straus]

Ну, просто сюр какой-то. Такие не встречались. Теоретически антикоагулянты нужны. А практически… 33 кг. не очень стыкуется с понятием «любящие родственники». Если у бабушки печень работает нормально, то начал бы с 2,5.
Да, и просто интересно: какой у бабушки рост и что за порок количественно?

[audovichenko]

Мы тоже глазам не поверили - три раза на электронных весах перепроверяли. Рост - 154 см. Степень порока в пределах moderate, точные цифирки Эхо приведу в понедельник
По формальным критериям печеночные показатели в пределах нормы, но альбумин все-таки 3,2 мг%.
Насчет начальной дозы варфарина - так и решили, начинать с 2,5 мг с понедельника (обсуждали в пятницу) чтобы каждый день контролировать МНО.

[indie]

82 года, 33 кг, 40 летний стаж порока?- может вообще не надо ей варфарин?

[Gilarov]

Все так, уважаемый Инди, если бы не ТИА... С этой же бабушкой и НМГ долго думали, как назначать.

[indie]

Сообщение от Gilarov

Все так, уважаемый Инди, если бы не ТИА... С этой же бабушкой и НМГ долго думали, как назначать.

я вот считаю, что ТИА- в большем проценте случаев-следствие тромбоза (не окклюзирующего), а не эмболий... М.б. я заблуждаюсь. В случае с вашей пациенткой НМГ - ничего не решит, в таком возрасте и при таком весе????риск кровотечения все же высокий. А определять активность Ха -фактора- по нему дозу не титруют насколько мне известно. интересно все же какова была доза НМГ.?

[Gilarov]

Дело в том, что я об этой пациентке только слышал (мы работаем с Анной в одной больнице) и подробностей не знаю. Насчет генеза ТИА, склонен с Вами согласиться, ибо трудно представить эмболию и последующее рассасывание тромба за 24 часа. В разных гайдах и инструкциях при массе тела меньше 50 кг рекомендуют тот же клексан назначать в лечебной дозе 1 мг/кг под контролем АЧТВ.

[Hypericum]

У меня был опыт ведения больных в возрасте 80 лет на антикоагулянтах. Правда это был фенилин. Я думаю, что в данной ситуации их назначение оправданно. Исключить возможные источники кровотечения, биохимию на печенку, ПТИ, МНО. Дозу титровать очень медленно и аккуратно. Нужно еще быть уверенным, что потом за больной будут наблюдать нормальные врачи. И Божья помощь...

[audovichenko]

Сообщение от indie

интересно все же какова была доза НМГ.?

0.3 фраксипарина в сутки

[audovichenko]

Сообщение от Yagor

Нужно еще быть уверенным, что потом за больной будут наблюдать нормальные врачи.

Наблюдать, по-видимому, придется нам самим - пациентка абсолютно "балетная" (в смысле, сплошной "марлезонский балет" вокруг нее устраивается ). К сожалению, это не всегда спасает от кровотечений.
Совсем недавно, например, была ситуация в нашей же клинике: пациент 76 лет, сам более чем в разуме, дочь - врач-кардиолог с большим опытом работы. Причина назначения варфарина - пароксизмальная ФП. Контроль МНО - идеальный, все цифры в пределах 2,0-2,7. В то же время, начавшееся совершенно неконтролируемое носовое кровотечение едва не потребовало переливания крови...

[Hypericum]

Лечение тяжелой патологии - это всегда палка о двух концах. А в таком возрасте на каждом конце - жизнь пациента. Не назначите атикоагулянт - можете получить ТЭ, которая вероятнее всего будет фатальной. Назначите - могёт быть кровотечение. Так что все равно выбирать из двух зол. Тяжелый выбор...

[Valeriy]

Сообщение от Straus

Ну, просто сюр какой-то.

Бабушка 84 года. Варфарин. Ну, надо так надо…
Я дам другой образчик повседневного сюра. В минувший четверг поступил пациент 65 лет с острым тромбозом плечевой артерии. В 1994 г. инфаркт миокарда. Гипертензия. Фибрилляция предсердий явно не один год. Диабет (на оральных сахароснижающих препаратах). Чуть больше года назад оперирован в областной больнице – эмболэктомия из левой сонной артерии. Работает (кем-то вроде председателя сельсовета). Все свои проблемы со здоровьем контролирует явно не идеально, но интеллект есть, любящие родственники явно есть, т. е. есть резервы.
Вызвали из области к нам в ЦРБ сосудистого хирурга. Прооперировали его, удалили эмболы из плечевой и лучевой артерии. Рука – загляденье. После операции за чаем с сосудистым хирургом выслушиваю его рекомендации: продолжить фраксипарин (сам знаю ), ну и трентал, актовегин… Спрашиваю: а не переводите ли вы таких клиентов на варфарин? "Нет, он показан при венозной патологии, а тут надо антитромботики." (Что за звери, думаю. Что-то я пропустил…) Какие, спрашиваю? "Аспирин".
Такие дела. Высшей инстанцией для этого пациента и многих подобных будет областной специалист.
Недавно в другом топике кто-то из форумчан высказался в том смысле, что выполнять мануальные навыки нашей специальности можно научить дрессированную обезьяну. Хотя, вроде бы, выполнить общеизвестный стандарт тоже вроде бы много ума не надо.

[audovichenko]

Сообщение от Valeriy

Спрашиваю: а не переводите ли вы таких клиентов на варфарин? "Нет, он показан при венозной патологии, а тут надо антитромботики." (Что за звери, думаю. Что-то я пропустил…) Какие, спрашиваю? "Аспирин".

Интересно, что и теорию некую подвел... Думает все-таки как никак... Поощрять надо

У нас обычно говорят так (заранее приношу свои глубокие извинения все думающим врачам независимо от специализации): "видите ли, хирурги - они оперируют, а терапевты - они лечат".

[birdname]

Одобрялка не одобряет, так что соглашусь с Вячеславом Вячеславовичем таким образом. Честно, говоря, меня бы сначала потянуло бы на онкопоиск и прочие источники кровотечения. Давно дама в этой весовой категории пребывает?
У меня был опыт варфарина у тетеньки 78 лет, правда, очень сохранной, по поводу ТЭЛА. Проблема была, как ни странно, обратная: МНО никак не росло, выписывала я ее чуть ли не на 7 таблетках.

[DRUG_]

ФП и возраст -
до 65 лет - аспирин
65 - 75 - на усмотрение врача
больше 75 - варфарин
начал бы тоже с маленькой дозы, так как страшно.
и чем дольше с варфарином работаю, тем все страшнее и страшнне.
был печальный опыт