Уважаемые коллеги!

Помогите, пожалуйста, советом. Беременная женщина (26 недель) с диффузным токсическим зобом. Тиротоксикоз тяжелой степени обнаружен 2 месяца назад. Тогда свТ4 был 61. Регулярный прием тирозола в дозе 15 мг чуть больше месяца (пропицил недоступен). Повторный свТ4 более 70 за 25 марта. Из эндокринологического отделения больная сбежала после консилиума, где речь шла об операции. Больная эйфорична, к заболеванию и назначениям относится несерьезно, выполняет с опозданием. Беременность протекает нормально. Все остальные анализы в порядке.
Какова правильная тактика эндокринолога в этом случае?

Судя по тому, что больная эйфорична, убегает из клиники и Т4 повысился до 70 - регулярного приема тирозола, о котором Вы пишите, не было в помине.

Оперировать по многим причинам не стоит - я бы успокоил её тем, что оперировать не будут (+плюс типичная "психотерапия" тиротоксикоза) и поил бы тирозолом первые три-четыре недели "из рук" медперсонала. А там - по обстоятельствам.

Спасибо большое, Валентин Викторович, за совет.

Уважаемые коллеги!

В продолжение темы - данная беременная под напором большого количества врачей начала прием тирозола, но компенсации не удалось достичь. Месяц назад свТ4 был 41,5. Сейчас она наблюдается преимущественно эндокринологами областного диспансера. Доза тирозола была увеличена до 5 таблеток. В роддоме ей прямо заявили, что больных с подобным диагнозом у них не было. Тиротоксикоз у нее «цветущий», ЧСС 132 в мин. Последние гормональные исследования еще не известны, но никаких оснований надеяться на их уменьшение нет. На данный момент срок беременности 36-38 нед. Сейчас обсуждается вопрос о способе родоразрешения. Вдобавок ко всему, у нее миопия ср. ст. тяжести, отмечается ухудшение зрения на фоне беременности, но кесарево сечение боятся делать при таком тиротоксикозе.
Может быть у вас возникли какие-то мысли по поводу этой больной? Сейчас она находится в положении «у семи нянек - дитя без глаза».

Имеет смысл перед родами посмотреть ТТГ и св.Т4.
Помимо тахикардии, какие сейчас остаются симптомы тиротоксикоза? В третьем триместре беременности тахикардия может быть обусловлена и гиперволемией. Какое АД у беременной?
Каково состояние плода - ЧСС, данные УЗИ?
Если состояние матери и/или плода нестабильны и требуют немедленного родоразрешения, то кесарево сечение предпочтительней, т.к. стимуляция родовой деятельности и собственно роды в данном случае имеют больше рисков осложнений (эклампсия, дискоординация, сердечная недостаточность и т.д.)
Ребенку сразу после рождения - анализ крови на ТТГ.

Теперь чуть детальнее- Вам нужен гидрокортизон. и с оным Вы будете вести беременность и роды( у Вас в принципе угроза тиротоксического криза ).
В теории,нарастание уровня материнских АТr TTГ ( смотри вы их с самого начала ) мог бы помочь в прогнозе ( не более) неонатального тиротоксикоза у ребенка.
ТТГ ребенку, как и любому другому, не сразу после рождения, а на 3-5 день положен по скринингу.Т.е если уж искать тиротоксикоз\ или гипотироз - (и то, и другое по отношению к ребенку вполне вероятно). то смотрим периферию тоже...
Есть или нет неонатальный тиротоксикоз - покажет клиника.
А у мамы мониторинг нужен не по ТТГ - по св. т4\Т3

Как давно женщина получает 5 табелток тирозола? Кстати, это "Тирозол 5" или "Тирозол 10"?

Даже если это 25 мг и принимает она его достаточно долго, у ребенка с большей вероятностью, чем тиреотоксикоз можно ожидать и гипотиреоз, вне зависимости от уровня Т4 у матери. Неонатальный тиреотоксикоз встречается достаточно редко (не более 1% женщин с БГ). Я сталкивался с 2-мя случаями и то этот тиреотоксикоз проявлялся лишь транзиторным снижением ТТГ.

Родоразрешать лучше, видимо, оперативно, но это решается акушером.

P.S.

Кстати говоря, тот факт, что мама не компенсирована, не сильно увеличивает риск неонатального тиреотоксикоза у плода, поскольку его патогенез связан преимущественно не с трансплацентарным переносом избытка материнских гормонов, а с транзиторной циркуляцией антител, которая, повторюсь, встречается достаточно редко.

У этого ребенка, функцию железы, видимо, оценить стоит, при этом гормоны нужно определять в сыворотке, а не в сухом пятне (скрининг гипотиреоза). Но показания для этого, учитывая технические трудности взятия крови у новорожденного, не абсолютны.

В обычной практике мы, без клинических показаний (!!!) активно не рекомендуем оценивать функцию ЩЖ у новорожденных, матери которых получали тиреостатическую терапию (только рутинный скрининг гипотиреоза, который проходят все). И, слава Богу, наражали достаточно и даже интеллектуальное развитие их уже оценили.

Многие мамаши делали это активно (настаивали) - как уже писал, два случая транзиторно подавленного ТТГ.

Спасибо большое за активное участие, уважаемые коллеги!
Беременная получала тирозол в таблетках по 5 мг. Состояние плода сейчас оценивают на 7 баллов по Фишеру, на КТГ – тахикардия. АД у пациентки 130/80. Определение антител к рецепторам ТТГ недоступно даже в Минске.
Галина Афанасьевна! Меня интересует кратность назначения и дозировка гидрокортизона, длительность курса – только во время родов или в качестве подготовки к родоразрешению. Как я уже писала, лечением в данный момент не занимаюсь, поэтому подробностей состояния ребенка не знаю, но передам все ваши рекомендации коллегам.

Обычная реокмендация - внтуримышечно гидрокортизон с вечера планируемого родоразрешения.В целом ( стыдно говорить, но придется- напомните коллегам, что гидрокортизон для внутрисуставного введния фирмы Гедеон - Рихтер НЕ предназначен ни для внутривенного, ни для внутримышечного введения) используют 50 мг вечером, 50 утром, 100 мг в родах - далее - по ситуации. Помните, что могут быть преждевременные роды.