Лейкопения при рецидиве ДТЗ

[neofit]

Уважаемые коллеги подскажите пожалуйста. Пациентка 31 год, ИМТ 20,9. В анамнезе ДТЗ с 2010 года, точно был рецидив 2014 в году, утверждает, что последние 5 лет принимает тиреостатики в малых дозах с перерывами по несколько месяцев.
в 2019 году вернулась на 5-2,5мг тирозола в день в течение нескольких месяцев
есть анализы от 13.04.19 ТТГ 0,2225, свТ4 13,74(0,35-4,94), АТ к рТТГ 1,91++(менее 1,0), АТ к ТПО 66,62++

Обратилась с жалобами на дрожь всего тела и учащенное сердцебиение до 114 уд\мин
от 02.08.2020 ТТГ менее 0,0025--, свТ4 40,55++, свТ3 22,3++, АТ к р ТТГ 5,56(менее 1,0)СОЭ 3, эр 4,6,Нв 116, Гематокрит 36, MCV 79,0(82,9-98), MCH 25,1(27-32,3), МСНС 32(31,8-34,7), л 3,69(4,37-9,68), АЛТ 21,9, АСТ 25,9, креатинин 45, глю 4,73, бил общ 11,8

от 01.08.20 УЗИ щит жел Объем 20.71 см3 Заключение:УЗ - признаки фокально-диффузных изменений щитовидной железы по типу хронического аутоиммунного тиреоидита.
ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, синусовая аритмия, отрицательные зТ в V3-V5!

Рекомендовала ей бисопролол 5 мг по 1 таб 2 раза в день и решение вопроса РЙТ или хирургическое лечение.

Но она завтра после консультации радиолога придет снова, возможно откажется от радикальных методов, могу ли я назначить тирозол с учетом лейкопении? Или лучше пропицил?

лейкоциты 3,69(4,37-9,68), нейтрофилы 0,84(2-7,15), нейтрофилы % 22,7(42,5-73,2), эоз 0,1, эоз% 2,7, базоф 0, моноциты 0,6(0,29-0,71), моноциты % 16,3(4,3-11), лимф 2,15(1,16-3,18), лимф%58,3(18,2-47,4)

[Dr.Vad]

у нее и анемия, если ето жда, то ее коррекция может нормализовать и число лейкоцитов/нейтрофилов

[ghrh44]

И тирозол и пропицил оба вызывают лейкопению.
Она уже как минимум один раз вам и себе доказала, что тиростатиками ее Грейвз не вылечить. А тут ещё и нейтрофилы с чего-то вниз пошли...
Я бы в беседе с ней сделал бы максимально , чтобы дать ей реальную картину, возможные осложнения и позвонил бы радиологу ( они у вас контролируют РЙТ?). Я не понимаю, почему Вы думаете, что радиолог посоветует ей таблетки?
РЙТ предпочтителен: 0.2 mCi на грамм железы , поправленный на аптэйк приканчивает Грейвз в 90+% случаев. Пока держать на бета блокерах, следить за ТТГ раз в месяц (25% успеха в первый месяц), если нет ответа через 6 месяцев, то дать ещё дозу. Это случается у ~7% больных, почти исключительно леченых пропицилом в прошлом. Так что ещё одна причина его не применять. Когда ТТГ станет выше 10, начать тироксин. Конец волнениям на всю жизнь и шрама на шее нет, и других хирургических осложнений тоже.

Смотрите тут:
Efficacy of radioactive iodine treatment of graves' hyperthyroidism using a single calculated (131)I dose.
Wong KK, Shulkin BL, Gross MD, Avram AM.
Clin Diabetes Endocrinol. 2018 Nov 28;4:20. doi: 10.1186/s40842-018-0071-6. eCollection 2018.
PMID: 30505461 Free PMC article.
The goal of RAI treatment was to achieve hypothyroidism within 3-6 months of (131)I administration. Response to RAI therapy was assessed at 7 weeks and 3 months by clinical and biochemical follow-up. ...CONCLUSION: Successful (131)I therapy for Graves' …

[Melnichenko]

Действие происходит в Москве, РЙ доступен в ЭНЦ, в НИИ радиологии, рядом Обнинск, есть отделение в Боткинской...

[neofit]

Оказалось, что запись на РЙТ в Научный центр рентгенрадиологии на начало октября.

[Melnichenko]

И что?

[neofit]

Будет еще искать, где пройти пораньше. Пока назначили там пропицил. Спасибо большое.

[Melnichenko]

Но эндокринолог Вы- почему пропицил?

[neofit]

Ко мне она пока не дошла, по телефону ей рекомендовала не пить тиреостатики, искать другое место для РЙТ.
Если придется долго ждать РЙТ, тогда лучше назначить тирозол 20 мг\сут?

[Melnichenko]

Да, так

[ghrh44]

В принципе, ничего экзотического мы искать не должны: лейкопения это известная манифестация тиреотоксикоза. Ещё Кохер его отмечал как #1 из манифестаций тиреотоксикоза. Его и лечить надо.

А что, в Москве трудно найти место где радиоиод могут дать скорее, чем в октябре?

[ghrh44]

У нас работал в Ядерной Медицине д-р Сиссон, щитовидка была его коньком.
При нем протокол был такой:
- отменить Пропицил или тирозол за 5-7 дней до РЙТ
- начать литий 600-900 мг/день
- дать РЙ
- через 2 дня начать Тирозол
- отменить литий неделю после РЙ
- отменить Тирозол через~ месяц
- Проверить ТТГ через месяц-полтора после этого

Фишка была в том, что литий блокирует выведение йода из ЩЗ - железа накапливает его и получает больше радиации
Тирозол после РЙ блокирует синтез нового гормона и ускоряет клиническое улучшение.
Работало это прекрасно.

После этого есть работы, подтверждающие этот протокол. % излечения выше и быстрее, без значительных побочек

К примеру:
Impact of Lithium on Efficacy of Radioactive Iodine Therapy for Graves’ Disease: A Cohort Study on Cure Rate, Time to Cure, and Frequency of Increased Serum Thyroxine After Antithyroid Drug Withdrawal
Fausto Bogazzi, Clara Giovannetti, Rezene Fessehatsion, Maria Laura Tanda, Alberto Campomori, Emanuele Compri, Giuseppe Rossi, Claudia Ceccarelli, Paolo Vitti, Aldo Pinchera ... Show more
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 95, Issue 1, 1 January 2010, Pages 201–208, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Можно, конечно, возразить, что вместо добавления лития можно просто дать больше РЙ. Но это повысит радиационный эффект на другие органы, в особенности половые железы. Все это теоретически, конечно.

Есть ещё одно направление: после РЙ в дозе 30 mCi и выше, больного надо оставить в больнице, в изоляции, измерять радиоактивность мочи и пр. Так чтобы обойти эту бюрократию, есть места , где просто дают 29.9
Закон, он как столб: перепрыгнуть нельзя, а обойти легко и приятно:-)))

[Melnichenko]

Наш ПО Румянцев тоже фанат лития, но у него ещё концепция индивидуального подбора ( понять сие я не очень могу)

[Melnichenko]

Сообщение от ghrh44

В принципе, ничего экзотического мы искать не должны: лейкопения это известная манифестация тиреотоксикоза. Ещё Кохер его отмечал как #1 из манифестаций тиреотоксикоза. Его и лечить надо.

А что, в Москве трудно найти место где радиоиод могут дать скорее, чем в октябре?

Трудно- мы были закрыты на ковид, учреждений 2 и 2/3 ( по сути мы и НИИ радиологии, этот центр вообще вначале ковидных саркофагом накрылся, мы тоже славно ухнули)
До октября осталось два с половиной месяца
Мб, лучше в Боткинской или Обнинске

[Dr.Vad]

литий также благотворительно vлияет и на нейтропению:

While lithium does have potential side effects, studies have demonstrated that it can cause a reversible leukocytosis and bolster neutrophil counts in both children and adults (Boshes et al., 2001, Esposito et al., 2005, Bender et al., 2004). Lithium increases ANC and total WBC count both acutely and chronically although the magnitude of effect has not been clearly determined (Lapierre and Stewart, 1980, Small et al., 2003). Previous work has supported the idea that effect is not dose related although a study by Blier and colleagues found that a lithium level of at least 0.4 may be required (Lapierre and Stewart, 1980, Blier et al., 1998). The mechanism by which lithium increases in WBC and ANC is unclear but may involve demargination (Small et al., 2003) ), stimulation of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) (Ozdemir et al., 1994) and stimulation of cytokines (Phiel and Klein, 2001).