дефект межпредсердной перегородки

[Dronova]

Уважаемые доктора, подскажите,пожалуйста. Пациентка 60 лет, с гипертонической болезнью и предсердной экстрасистолией по типу бигеминии. (ИБС неоднократно исключалась с помощью проб с физ.нагрузкой). Со слов функционального диагноста (заключение увижу нескоро - нахожусь на больничном с ребёнком):"на ЭхоКГ выявлен небольшой дефект межпредсердной перегородки с непостоянным сбросом крови то слева направо,то наоборот. Есть трикуспидальная регургитация, угрожаемая по развитию трикуспидальной недостаточности. И аортальная регургитация. Размеры всех камер в норме. ФВ в норме. Толщина стенок миокарда в норме".
Клинически этот дефект никак себя не проявляет (разве что предсердная экстрасистолия с ней связана может быть?). Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита дам.
А надо ли её консультировать у кардиохирурга,и нужны ли какие-то дополнительные исследования, прежде чем направлять к кардиохирургам? Как мне её далее вести?
Не является ли такая больная угрожаемой по развитию фибрилляции предсердий? Если да,то надо ли назначать антиаритмики, для купирования предсердной экстрастстолии у такой больной? (экстрасистолия её не беспокоит).
Пациентка 2 года принимает соталекс 160 мг\сут по поводу выявленной тогда желудочковой экстрасистолии. Сейчас ЖЭ не регистрировались (на стандартных экг). И принимает гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ).
Спасибо за советы.

[acha]

ЭХО нужно полностью
сколько НЖЭС в сутки? сколько было ЖЭС в сутки?
на сколько скомпенсирована АГ?
результаты иных исследований и объективный статус хорошо бы узнать

[Maltsev]

Сообщение от acha

ЭХО нужно полностью
сколько НЖЭС в сутки? сколько было ЖЭС в сутки?
на сколько скомпенсирована АГ?
результаты иных исследований и объективный статус хорошо бы узнать

Относительно эхо: было бы неплохо знать давление в легочной артерии и Qp:Qs (соотношение легочного и системного кровотока). Ну и размеры камер... Шум систолический над легочной артерией есть?

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[khaertin]

1. Консультация кардиохирурга не нужна.

2. Нет особой необходимости в дополнительных обследовениях.

3. Вызывает сомнение необходимость постоянного приема соталекса.

4. Основные усилия должны быть направлены на поддержание нормального уровня АД (ИАПФ и т.д.)

[Dronova]

Уважаемые Acha и Маltsev, как только смогу, полностью сообщу результаты ЭхоКг, Холтера. (Хотя,судя по частоте экстрасистолии 30 в минуту, за сутки их наберётся очень много).
Объективно: умеренно повышенная масса тела. ЧСС 60 в минуту. Аускультативно: есть акцент 2-го тона на аорте; шумов, расщеплений тонов не слышно. АД на ингибиторе АПФ 120-130/80.
Жалобы на одышку при умеренной физ.нагрузке.

Меня смущает всё же этот разнонаправленный сброс через дефект (слева направо-понятно, а справа налево?).- О давлении в лёгочной артерии не уточнила при разговоре с диагностом, но она сказала - "всё остальное в норме". Уточню.
А Qp:Qs можно и по ЭхоКг определить? Или только при катетеризации.
Уважаемый Маltsev, я очень хочу получить именно от Вас совет, как от кардиохирурга. В принципе, каких пациентов с впервые выявленным ДМПП в старшем возрасте надо посылать к кардиохирургам, а каких наблюдать кардиологам? Есть ли критерии (как с приобретёнными пороками,например)? Считать ли таким показанием частую предсердную экстрасистолию (как в данном случае). Или пока просто регулярно пациентке делать ЭХоКг и следить за динамикой размеров камер и давления в лёгочной артерии?
Уважаемый доктор Кhaertin, меня тоже смущает соталекс, тем более,что на предсердную бигеминию у этой пациентки он не действует. Но нужна ли ей антиаритмическая терапия? Формально: субъективно переносит аритмию хорошо. Это не жизнеопасное нарушение ритма. Но предсердия хоть и не расширены, но с дефектом. И экстрасистолия частая (30 в минуту). Ведь есть риск развития фибрилляции предсердий? Или нет? Надо ли пытаться подавить экстрасистолию в данном случае антиаритмиками или опять-же к кардиохирургам направить, чтобы ушили дефект. (Хотя ушивание дефекта вряд ли излечит у неё экстрасистолию, не так ли, уважаемый доктор Maltsev. Но может хотя бы уменьшит риск фибрилляции предсердий.)
Большое спасибо вам за ответы.

[Kira1975]

Сообщение от Dronova

Меня смущает всё же этот разнонаправленный сброс через дефект (слева направо-понятно, а справа налево?).- О давлении в лёгочной артерии не уточнила при разговоре с диагностом, но она сказала - "всё остальное в норме".

In the usual case, pulsed Doppler imaging will demonstrate low-velocity, left-to-right flow extending from mid-systole to mid-diastole, with a second phase of flow coincident with atrial systole. A brief period of right-to-left shunting may also be recorded in early systole. ... The appearance of right-to-left shunting should not be misconstrued as evidence of pulmonary hypertension.(Feigenbaum's Echocardiography, 6th Edition)
Незначительный сброс справа налево может наблюдаться даже при гемодинамически незначимых дефектах, особенно на вдохе, и не является признаком легочной гипертензии.

Сообщение от Dronova

А Qp:Qs можно и по ЭхоКг определить? Или только при катетеризации..

«… quantitation of shunt size can be determined with Doppler techniques. This assessment requires determination of left and right ventricular stroke volume, which can be derived from aortic and pulmonary flow velocity profiles (Fig. 18.50). In children, this method has been used to estimate the direction and magnitude of the shunt (i.e., the net shunt ratio or Qp/Qs). Correlation between Doppler imaging and catheterization techniques for this measurement is good. In adults, however, technical problems limit the accuracy and utility of this approach."
Так что, если позволяет визуализация...

Recommendations for Interventional and Surgical Therapy (ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease)
CLASS I
1. Closure of an ASD either percutaneously or surgically is indicated for right atrial and RV enlargement with or without symptoms. (Level of Evidence: B)
2. A sinus venosus, coronary sinus, or primum ASD should be repaired surgically rather than by percutaneous closure. (Level of Evidence: B)
3. Surgeons with training and expertise in CHD should perform operations for various ASD closures. (Level of Evidence: C)
CLASS IIa
1. Surgical closure of secundum ASD is reasonable when concomitant surgical repair/replacement of a tricuspid valve is considered or when the anatomy of the defect precludes the use of a percutaneous device. (Level of Evidence: C)
2. Closure of an ASD, either percutaneously or surgically, is reasonable in the presence of:
a. Paradoxical embolism. (Level of Evidence: C)
b. Documented orthodeoxia-platypnea. (Level of Evidence: B)
CLASS IIb
1. Closure of an ASD, either percutaneously or surgically, may be considered in the presence of net left-to-right shunting, pulmonary artery pressure less than two thirds systemic levels, PVR less than two thirds systemic vascular resistance, or when responsive to either pulmonary vasodilator therapy or test
occlusion of the defect (patients should be treated in conjunction with providers who have expertise in the management of pulmonary hypertensive syndromes). (Level of Evidence: C)
2. Concomitant Maze procedure may be considered for intermittent or chronic atrial tachyarrhythmias in adults with ASDs.
(Level of Evidence: C)
CLASS III
1. Patients with severe irreversible PAH and no evidence of a left-to-right shunt should not undergo ASD closure. (Level of Evidence: B)


Если у пациентки действительно нормальные правые отделы и нет легочной гипертензии, думаю, надо перестать обвинять ДМПП в чем бы то ни было, в предсердной экстрасистолии в том числе. Профилактика ИЭ также не нужна.
Показаний к назначению антиаритмиков не вижу. Артериальная гипертензия угрожает пациентке фибрилляцией предсердий куда больше, чем гемодинамически незначимый ДМПП. Величина лево-правого сброса может увеличиваться с развитием диастолической дисфункции и повышением давления в ЛП на фоне плохо контролируемой АГ.