Риск плановой кардиоверсии у жертвы Норд-Оста.

[birdname]

Долго думала, где размещать тему, но искренне надеюсь, что тут тоже иногда пробегают анестезиологи.
Уважаемые коллеги! У меня есть пациентка, в свое время пострадавшая при штурме Норд-Оста (известно, что была в коме более суток, в остальном выписка лаконична - "постгипоксическое состояние"). Довольно молодая (57 лет сейчас), активная женщина , около 10 лет артериальная гипертензия, после катастрофы начались частые пароксизмы мерцания (несколько раз в сутки). Лечили соталексом с хорошим эффектом. Потом, когда был период его исчезновения в Москве, пациентка, посоветовавшись с фармацевтом в ближайшей аптеке, заменила его на конкор, после чего эпизодически стала отмечать сердцебиения. Я с ней познакомилась около 3-х недель назад по поводу дестабилизации АД и обнаружила тахисистолическое мерцание неизвестной давности. Увеличение дозы бисопролола, варфарин, ИАПФ. На данный момент имеем нормосистолию, целевое МНО и хорошее самочувствие с переносимостью нагрузок. Левое предсердие 4,2 см, других отклонений на ЭхоКГ нет. Субъективно аритмию не ощущает.
Встает вопрос, что с ней делать дальше. С одной стороны, молодой возраст, небольшое предсердие и неплохая эффективность соталола в анамнезе позволяют поставить вопрос о попытке восстановлении ритма. С другой стороны, меня гложут большие сомнения в отношении риска анестезии/седации у человека с ее анамнезом. У нас стандартный препарат для плановой кардиоверсии - пропофол.

У меня еще есть компромиссная идея попробовать восстановить ритм фармакологически, и в случае неудачи на этом успокоиться.

Что посоветуете?

[dmblok]

Мое мнение: можете смело проводить электрическую кардиоверсию, под диприваном. Риск осложнений в этом случае минимальный.

Тактика ведения таких больных стандартная. Попробовать восстановить ритм фармакологически обычно бывает полезно, что бы знать на будущее какое лекарство эффективно...

[Rodionov]

Оля, "Норд-Ост" - это спектакль, причем гениальный. Жертвы могут быть терроризма, но не художественного произведения.
Сорри за оффтопик.

[Hypericum]

Я соглашусь с коллегой, оптимально - электрическая кардиоверсия. У пациентки уже персистирующая мерцалка и эффективность фармкардиоверсии будет очень невысокой (в лучшем случае процентов 60, в худшем - 40).

[Hypericum]

Да и насчет гипоксического состояния - не является противопоказанием. Только перед восстановлением лучше насытить антиаритмиком.

[livsy]

В данной ситуации склонился бы в сторону попытки восстановления синусового ритма кардиоверсией,пропофол для проведения ЭИТ - good,в случае повторного рецидива ПМА с учетом хорошей переносимости МА (а она у больной уже есть) от повторных попыток - отказаться, контролировать частоту.В качестве базисного а/аритмического препарата предпочел бы кордарон ( и соответственно перед планируемой кардиоверсией)

[Hypericum]

Если бы это был мой пациент, то я бы тоже прдедпочел кордарон, просто меньше возни. Но никаких оснований для неиспользования соталекса тоже нет. Ритм на нем держался, побочных эффектов у него меньше, а принимать и контролировать на нем - удобнее.

[thorn]

за электрическую кардиоверсию...
думаю, никаких проблем с пропофолом не будет...с ТТГ у дамы все в порядке?

[GIZA]

"На данный момент имеем нормосистолию, целевое МНО и хорошее самочувствие с переносимостью нагрузок. Левое предсердие 4,2 см, других отклонений на ЭхоКГ нет. Субъективно аритмию не ощущает." Какие проблемы? Интервенционной терапией восстановить синусовый ритм? Зачем в данной ситуации (МА более 3 недель) и при стабильной гемодинамике? А как потом его удержать? Вот тогда и начнутся проблемы. Контроль ЧСС и СН. С учетом липидного профиля статины, дигоксин в малых дозах.

[Gilarov]

Я тоже не вижу проблем с кардиоверсией. Можно и пропофол. Можно и тиопентал, наверное. Кома в анамнезе, ИМХО, особой роли не играет.

[birdname]

Спасибо большое. Начнем кордарон.

[dmblok]

Сообщение от GIZA

"На данный момент имеем нормосистолию, целевое МНО и хорошее самочувствие с переносимостью нагрузок. Левое предсердие 4,2 см, других отклонений на ЭхоКГ нет. Субъективно аритмию не ощущает." Какие проблемы? Интервенционной терапией восстановить синусовый ритм? Зачем в данной ситуации (МА более 3 недель) и при стабильной гемодинамике? А как потом его удержать? Вот тогда и начнутся проблемы. Контроль ЧСС и СН. С учетом липидного профиля статины, дигоксин в малых дозах.

При прочих равных услових синусовый ритм лучше. Причины очевидные. Например, если ритм удержится долго, можно отменить антикоагулянты. Вероятность его удержать имеется. Ключевая фраза:

Лечили соталексом с хорошим эффектом. Потом, когда был период его исчезновения в Москве, пациентка, посоветовавшись с фармацевтом в ближайшей аптеке, заменила его на конкор, после чего эпизодически стала отмечать сердцебиения

PS. Фраза: "Интервенционной терапией восстановить синусовый ритм?" пугающая.

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Например, если ритм удержится долго, можно отменить антикоагулянты.

Увы, наверное нельзя. Во-первых, частота бессимптомных пароксизмов может достигать 70%, а во-вторых, указивки такого совета не дают (исключение - обратимые причины ФП типа кардиохирургии или ТЭЛА). Риск же тромбоэмболий при пароксизмальной и постоянной ФП не отличается.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Увы, наверное нельзя. Во-первых, частота бессимптомных пароксизмов может достигать 70%, а во-вторых, указивки такого совета не дают (исключение - обратимые причины ФП типа кардиохирургии или ТЭЛА). Риск же тромбоэмболий при пароксизмальной и постоянной ФП не отличается.

Но получается единственный зарегистрированный пароксизм МА, показания для АК на всю жизнь? Дама молодая (<60 лет), предсердие небольшое. Фактор риска один - АГ. Контролировать свой ритм можно научить. Короче говоря можно включить больную, условно говоря, в группу изолированной МА

И еще. А она не подойдет под этот пункт?
8.2.7. Prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion
Recommendations
Class I
(1) For patients with AF of 48-h duration or longer, or when
the duration of AF is unknown, anticoagulation (INR 2.0
to 3.0) is recommended for at least 3 wk prior to and 4
wk after cardioversion, regardless of the method (electrical
or pharmacological) used to restore sinus rhythm.
(Level of Evidence: B)

[Hypericum]

Абсолютно согласен с Михаилом Юрьевичем, последние исследования показывают, что при рецидивирующей мерцалке, как и при постоянной форме НАК улучшают прогноз.
Синусовый ритм лучше постоянной мерцалки, в противном случае начнут расползаться плости.