Осложненная аневризма

*mizin1* · #1 05.08.2014, 11:41

30 июля санбортом доставлен мужчина 60 лет с жалобами на отечность левой нижней конечности, периодически вздутие живота, затруднение отхождения газов.

16.06.2014 появление боли в животе, 26.06.2014 обратился в районную больницу. 27.06.2014 оперирован по поводу закрытой травмы живота, гематомы забрюшинного пространства справа, выполнена диангностическая лапаротомия, дренирование гематомы забрюшинного пространства, после операции выполнялись перевязки, длительно отделяемое из раны в правой подвздошной области. 14.07.2014 - 18.07.2014 лечился в другой больнице по поводу инфицированной раны правой подвздошной области. 22.07.2014 появление отека левой нижней конечности, 25.07.2014 заподозрен флеботромбоз. 29.07.2014 выполнена КТ, выявлена аневризма брюшной аорты, забрюшинная гематома.

При осмотре. Рубец по средней линии живота неокрепший, 2 неглубоких раны с фибрином до 1,5 см шириной. Рана в правой подвздошной области в фибрином до 1,5 см шириной, свищевых ходов нет. Отечность левой голени (+6 см), бедра (+7 см), менее выраженный отек правой н/к. Расширение подкожных вен брюшной стенки слева.

Обработка КТ (выполнил Михаил Генералов):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А это уже моя попытка демонстрации проблем в тазу:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Получается следующее. Аневризма более 10см. Большая забрюшинная гематома. Фистула между аневризмой и левой общей подвздошной веной. Сдавление НПВ на всем протяжении. Отек конечности нарастал и 3 августа достиг на голени +9 см, появился выраженный отек мошонки.

Так получилось, что вчера я поставил эндопротез. Остается подтекание второго типа через поясничную артерию:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

После имплантации выполнил флебографию через интродьюсер в левой общей бедренной вене. Виден большой флотирующий тромб в левой подвздошной вене, отсутствие кровотока через устье ОПВ, отток идет через систему внутренней подвздошной и восходящей поясничной вен:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Через сутки самочувствие пациента прекрасное. Хочет есть и играть в шахматы. Отек мошонки значительно меньше, голень +7 см.

Я бы хотел обсудить дальнейшую тактику. Какую антитромбоцитарную, антикоагулянтную терапию выбрать? Необходима ли тромбэктомия? Нужно ли ставить кавафильтр? Может быть какие-то другие предложения. Мои опасения связаны с тем, что давление аневризмы на устье левой ОПВ будет уменьшаться, кровоток в ней может восстановиться и появится риск ТЭЛА. А антикоагулянты нежелательны из-за сохраняющегося подтекания и вероятного риска повторного разрыва.

*angio* · #2 07.08.2014, 09:33

Никто не пишет. Вопрос дилетанта: а нельзя теперь (когда клинически пациенту стало легче) сделать тромбэктомию из нижней полой вены?

*mizin1* · #3 07.08.2014, 10:09

Цитата:

Сообщение от angio

Никто не пишет. Вопрос дилетанта: а нельзя теперь (когда клинически пациенту стало легче) сделать тромбэктомию из нижней полой вены?

Подождем еще. Может кто ответит. Пока ведем на аспирине с НМГ.
Я тоже спрашивал сосудистых про тромбэктомию. Только не из НПВ, а из подвздошной и бедренной вен. НПВ проходима просто сдавлена аневризмой. Не хотят.
Сегодня отек мошонки почти прошел, голень +5см.
Сегодня будет контроль КТ.

*audovichenko* · #4 07.08.2014, 11:04

А на УЗИ размер флотирующей части как-то изменился? Доза НМГ лечебная или профилактическая?

*mizin1* · #5 07.08.2014, 11:19

Доза профилактическая.

УЗИ пока не делали. Специалистам смотреть пациента очень неудобно из-за ожирения и отека. Надеемся на КТ.

*audovichenko* · #6 07.08.2014, 15:34

Ну, значит ждем КТ. Благо ждать уже совсем недолго осталось

.
В ЛРЦ постоянно возникал спор, можно ли полагаться на данные КТ в отношении флотации, но там вообще очень завышены показания к имплантации КФ. В данной ситуации фильтр уже бы точно стоял, но, конечно, временный.

*rsp* · #7 07.08.2014, 19:40

Цитата:

Сообщение от mizin1

Я бы хотел обсудить дальнейшую тактику. Какую антитромбоцитарную, антикоагулянтную терапию выбрать? Необходима ли тромбэктомия? Нужно ли ставить кавафильтр? Может быть какие-то другие предложения. Мои опасения связаны с тем, что давление аневризмы на устье левой ОПВ будет уменьшаться, кровоток в ней может восстановиться и появится риск ТЭЛА. А антикоагулянты нежелательны из-за сохраняющегося подтекания и вероятного риска повторного разрыва.

Все-таки при подтекании второго типа, согласно литературе, нет корреляции с разрывом аневризмы. Мне кажется антикоагулянты следует увеличить до лечебной дозировки.

*mizin1* · #8 08.08.2014, 05:09

Цитата:

Сообщение от rsp

Алексей, вижу ранорасширитель справа...Почему не PEVAR?

Одна иголка простара не вышла. Вроде сложил обратно, но все равно простар удалить не смог. Пришлось открыто убирать. Слева мэйнбоди ставили, там ушилось хорошо.

Цитата:

Сообщение от rsp

Все-таки при подтекании второго типа, согласно литературе, нет корреляции с разрывом аневризмы.

Так ведь это не совсем плановый случай. Разрыв то 1.5 мес назад случился, плюс дырка в подвздошную вену. Или все равно?

**Abugov** · #9 08.08.2014, 06:19

Как-то пропустил такую интересную тему. Во-первых, хочу поздравить Лёшу с замечательным случаем. Да, на наших главах вырос новый опинион лидер, и это приятно.
Почему ставили с перекрестием бранш? Для того, чтобы было проще ловить ножку?
Я бы тоже увеличил дозу гепарина до лечебной. А вот кава фильтр старался бы не импланитровать, а если имплантировать, то только временный и снимать его немедленно после тромбэктомии. Дело в том, что в области фистулы графт не прилегает и возможно затекание из вены в полость аневризмы. Вероятность этого затекания, естественно, резко увеличится при тромбозе нижней полой. Кстати, я бы сделал КТ с очень поздней фазой для исключения затекания из вены.
И ещё раз мои поздравления.

*mizin1* · #10 08.08.2014, 07:56

Цитата:

Сообщение от Abugov

Почему ставили с перекрестием бранш? Для того, чтобы было проще ловить ножку?
Я бы тоже увеличил дозу гепарина до лечебной. А вот кава фильтр старался бы не имплантировать, а если имплантировать, то только временный и снимать его немедленно после тромбэктомии.
Кстати, я бы сделал КТ с очень поздней фазой для исключения затекания из вены.

Спасибо Сергей Александрович. Я Вам очень признателен.

Да, думал так проще будет ножку ловить.
КТ вчера не сделали по техническим причинам. Ждем сегодня.
Про гепарин лечащему врачу сказал.
Спасибо всем за интерес и участие.

*mizin1* · #11 08.08.2014, 09:17

Коллеги, есть идея! Подумал про ваши комментарии насчет кавафильтра.

Вот его вены перед имплантацией:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У меня есть Wallstent диаметром 21мм длиной 75-85. Захожу через правую бедренную вену в левую общую подвздошную (диаметр 17-18 мм) и потом в левую внутреннюю подвздошную (диаметр 10-11 мм). Ставлю стент из внутренней до устья левой ОПВ если хватит. И дырку в вене прикрою, и проходимость вены восстановлю и защищу от флотирующего тромба (даже если сосудистые откажутся от тромбэктомии). Потом переводим на варфарин.

Очень жду ваших советов.

**Abugov** · #12 08.08.2014, 12:03

Не могу считать себя экспертом в области венозных тромбозов, но идея мне нравится.

*rsp* · #13 08.08.2014, 14:57

Цитата:

Сообщение от mizin1

У меня есть Wallstent диаметром 21мм длиной 75-85. Захожу через правую бедренную вену в левую общую подвздошную (диаметр 17-18 мм) и потом в левую внутреннюю подвздошную (диаметр 10-11 мм). Ставлю стент из внутренней до устья левой ОПВ если хватит. И дырку в вене прикрою, и проходимость вены восстановлю и защищу от флотирующего тромба (даже если сосудистые откажутся от тромбэктомии). Потом переводим на варфарин.

Очень жду ваших советов.

Интересная идея. Большой вопрос в ригидности этого стента (мне как-то не удалось по нему найти никакой инфы, это само-или баллонрасширяемый, графт или ячеистый?). Насколько я помню КТ, нижняя полая вена (НПВ) сдавлена/отдавлена аневризмой плюс бифуркация НПВ может оказаться достаточно острой. Я опасаюсь как бы при контрлатеральном проведении не порвать НПВ или не создать еще больший дефект.

*mizin1* · #14 08.08.2014, 15:47

Это SES. Вот нашел небольшой рекламный ролик:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Стент как стент. Стальной, плетеный, с высокой аксиальной и низкой радиальной жесткостью. Одно существенное отличие от других - он сильно укорачивается. Поэтому точно позиционировать очень сложно, особенно проксимальный край. Сложно но можно.
Есть такой же графт, вроде называется wallgraft. Я планирую поставить обычный, чтобы он выполнял еще и функцию фильтра.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*mizin1* · #15 08.08.2014, 17:36

Подтекание сохраняется. На артериальной фазе из НБА через изогнутый узкий канал идет сброс в левую ОПВ. Сброс контраста существенно меньше; заполняется только ОПВ и ВПВ. Оценить содержимое левой НПВ невозможно. На поздних срезах слабое контрастирование полости вокруг стент-графта (вероятно из поясничной).

Wallstent показал очень неплохие результаты при коррекции синдрома Мэя-Тёрнера через 12 мес. Вот интересные свежие результаты.