|
#1
13.02.2011, 18:33
|
||||
|
||||
|
Аневризмы коронарных артерий
Уважаемые коллеги, сейчас наблюдаю пациента молодого возраста (25 лет) и не могу определенно выставить диагноз.
Анамнез - в течении 2-3 лет колящие боли в области сердца, за мед помощью не обращался. В августе 2010 года проснулся с чувством одышки, болей за грудиной, повышением температуры тела до 38С, обратился в стационар, поставлен предварительный диагноз инфекционно-токического миокардита, начата терапия без эффекта, переведен в другой стационар, где поставлен диагноз острого крупноочагового инфаркта миокарда, перенесенной ТЭЛА, приходящей АВ - блокады 3 степени, проведена терапия с положительным эффектом. Выполнена коронарография на которой определяется аневризматическое расширение (до 9 мм) ствола ЛКА, ПКА, окклюзия ПМЖА. При сцинтиграфии миокарда выявлена зона рубца и зона гибернированного миокарда до 25%. На этом фоне отмечено снижение фракции выброса ЛЖ до 24%. При дуплексном сканировании периферических артерий - признаков аневризм не найдено. Пульсация периферических артерий рук и ног в норме. Окончание истории опишу позже. На текущий момент вопросы - какую нозологическую форму предполагаете Вы? (свои варианты пока не выдаю) Какое дообследование и терапию предприняли бы Вы на данном этапе? 
|
|
#2
13.02.2011, 19:07
|
||||
|
||||
|
Коронарографию покажите, пожалуйста! Хотя бы кадры, а лучше фильмы.
В детстве были эпизоды немотивированной длительной лихорадки, сопровождавшиеся кожными высыпаниями и/или хейлитом? Все-таки 25 лет, мать может помнить... А в целом - проксимальные большие аневризмы коронарных артерий = болезнь Кавасаки. Просто её нужно подтвердить ангиографической картиной и анамнезом. Терапия: в первую очередь терапия ХСН. Плюс к этому - ДААТ пожизненно.
|
|
#3
13.02.2011, 19:24
|
||||
|
||||
|
Коронарограмму представлю немного позже, на руках сейчас нет.
Да, в детстве были частые гнойные средние отиты, лечили консервативно, одноко указаний на кожные высыпания нет. Диагноз поддерживаю полностью, только есть небольшие сомнения. Во первых - как провести ди диагноз, например с болезнью Такаясу Во вторых - методы подтверждения диагноза - лейкоцитоз, повышение СОЭ - все неспецифично, а расширение коронарных артерий встречается и при других приобретенных и наследственных артериитах. На счет терапии - первое, я так полагаю реваскуляризация миокарда.Далее терапия ХСН, включающая ингибиторы АПФ, бетта-блокаторы, конечно аспирин. Как в этом случае прописывается гормональная терапия в отсутствии активности процесса?
|
|
#4
13.02.2011, 19:34
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#5
13.02.2011, 19:56
|
||||
|
||||
|
Цитата:
P.S. ДААТ - двойная антиагрегантная терапия, т.е. аспирин + клопидогрел. Она нужна в данном случае для предупреждения повторных тромбозов/эмболий из полости аневризмы.
|
|
#6
08.03.2011, 18:49
|
||||
|
||||
|
Прошу прощение за отсутствие, не было доступа к компьютеру с коронаркой, как и обещал, выкладываю скрины:
ЛКА [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ПКА [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#8
08.03.2011, 21:42
|
||||
|
||||
|
Да... Внушает...
Ствол похож на Кавасаки, правая непохожа совсем. Наверное, всё равно придётся выставлять какой-нибудь неопределённый диагноз, например "коронариит". Согласен с Анной Евгеньевной - лечить ДААТ, наблюдать. При появлении стенозов на выходе из аневризмы - стентировать или шунтировать. А не могли бы Вы выложить ещё пару проекций левой?
|
|
#9
08.03.2011, 21:51
|
||||
|
||||
|
нет, сифилисом не болел.
Вот еще пару проекций: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#10
08.03.2011, 22:07
|
||||
|
||||
|
Спасибо!
Для сравнения выкладываю классический Кавасаки. Стентировали 3 года назад. Случай подробно обсуждался на Вальсальве. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#11
10.03.2011, 21:43
|
|||
|
|||
|
Как вариант дифф. д-за - узелковый периартериит, некротиченский васкулит артерий среднего и мелкого калибра приводит к образованию аневризм, а также тромбозу и окклюзии сосудов , поэтому характерны инфаркты в молодом возрасте. Были ли у пациента признаки поражения других систем. общая симптоматика?
|
|
#12
12.03.2011, 14:39
|
||||
|
||||
|
Было поражение среднемозговой артерии (аневризма), но в анамнезе была травма и операция на головном мозге, так что травматический генез исключить нельзя, остальные бассейны не поражены.
Симптоматика связанная с сердечной недостаточностью, как исход крупноочагового ОИМ.
|
|
#13
12.03.2011, 22:19
|
|||
|
|||
|
D.Kastner, M.Gaffney,T.Talk. Polyarteritis nodosa and myocardial infarction. Can J Cardiol 2000; 16(4):515-518. - В статье приводятся коронарограммы, очень напоминающие приведенные Вами. Есть ли у пациента признаки мононеврита? Что в анализе мочи? А вообще для верификации УП, если невозможно провести биопсию, рекомендуют висцеральную ангиографию , где выявляют аневризмы и стенозы сосудов брюшной полости. Тот факт, что есть еще и аневризма мозговой артерии в пользу системного поражения артерий, слишком маловероятно такое совпадение, если в голове возможно травма, а в сердце тогда что?
|
|
#14
13.03.2011, 11:16
|
||||
|
||||
|
Спасибо за статью. Признаков мононеврита у пациента нет, присутствует только энцефалопатия. В анализе мочи без патологии. Биопсию взять естественно не удалось по понятным причинам, брюшную ангиографию проводили, там без изменений сосудистого русла.
Все равно больше напоминает Кавасаки, почитав guidelines еще больше в этом убедился.
|
|
#15
13.03.2011, 15:53
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
