Бета блокаторы и АВ блокада

Kosolapov · #1 06.04.2005, 13:44

Вопрос на засыпку. Когда можно назначать бета блокаторы при инфаркте миокарда, если у больного была АВ блокада 2 – 3 в остром периоде? Имеет ли значение передний или нижний инфаркт миокарда? Надо ли перед назначением убедиться, что точка Венкебаха в норме?

**Korzun** · #2 06.04.2005, 14:49

Цитата:

Сообщение от Kosolapov

Когда можно назначать бета блокаторы при инфаркте миокарда, если у больного была АВ блокада 2 – 3 в остром периоде?

Нужно! Поставить ВЭКС и спокойно назначить

Цитата:

Сообщение от Kosolapov

Имеет ли значение передний или нижний инфаркт миокарда?

При нижнем (заднем) ИМ блокады чаще. И при нижнем гайд по ВЭКСам строже: уже при просто второй степени АВ блокады нужно ставить ВЭКС, и при первой степени АВ блокады с брадикардией на фоне нижнего ИМ ВЭКС не противопоказан.
В то время, как при передних ОИМ, ВЭКС ставят при более продвинутых блокадах.

Цитата:

Сообщение от Kosolapov

Надо ли перед назначением убедиться, что точка Венкебаха в норме?

Это Вы ЧпЭС имеете ввиду? При ОИМ - это противопоказано, по-моему...

Kosolapov · #3 06.04.2005, 17:53

Цитата:

Сообщение от Korzun

Нужно! Поставить ВЭКС и спокойно назначить

Такого нет в рекомендациях и никто так не делает

**Korzun** · #4 06.04.2005, 20:22

Цитирую руководства (по ЭКС и по ОИМ):
1. АВ блокада 2 - 3 степени при ОИМ - показание к ВЭКС. Удаляют ВЭКС на 3 - 10 день, если не требуется ПЭКС (постоянный). НЕ постановка ВЭКС в таких случаях - врачебная ошибка.
2. Бета-блокаторы показаны больному ОИМ.

Совмещаем 1 и 2 - получается, что на фоне стоящего ВЭКС дать бета-блокатор НУЖНО (и совсем не страшно). И так делают.

Если же вопрос ставится так, что была АВ блокада, ВЭКС не стоял и не стоит, а дать бета-блокаторы, то это явная ятрогения и/или игра в кошки-мышки...

thorn · #5 06.04.2005, 21:20

Из [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (p. 37 full text)

The following are relative contraindications to beta-blocker therapy: heart rate less than 60 bpm, systolic arterial pressure less than 100 mm Hg, moderate or severe LV failure, signs of peripheral hypoperfusion, shock, PR interval greater than 0.24 second, second- or third-degree AV block, active asthma, or reactive airway disease.

Там же на p. 117 тактика по брадиаритмиям. Если ВЭКС – это временная эндокардиальная кардиостимуляция, то это слишком круто. Предпочтение за чрезкожной. При нижнем инфаркте с блокадой 2 степени Mobitz I сразу ставить эндокардиально электрод, наверное, не стоит.

Kosolapov · #6 07.04.2005, 03:30

Цитата:

Сообщение от Korzun

Цитирую руководства (по ЭКС и по ОИМ):
1. АВ блокада 2 - 3 степени при ОИМ - показание к ВЭКС. Удаляют ВЭКС на 3 - 10 день, если не требуется ПЭКС (постоянный). НЕ постановка ВЭКС в таких случаях - врачебная ошибка.
2. Бета-блокаторы показаны больному ОИМ.

Совмещаем 1 и 2 - получается, что на фоне стоящего ВЭКС дать бета-блокатор НУЖНО (и совсем не страшно). И так делают.

Если же вопрос ставится так, что была АВ блокада, ВЭКС не стоял и не стоит, а дать бета-блокаторы, то это явная ятрогения и/или игра в кошки-мышки...

Александр Иванович!
Не надо тут всякой эквилибристики.

Вопрос серьезный и неодназначный. Понятно и так, что больному с АВ блокадой не назначаем бета блокаторы и не ставим ЭКС, если нет показаний. И не про ЭКС я спрашивал. Но ситуация меняется. Проводимость восстанавливается. И встает вопрос о бета блокаторах. Ведь они показаны и в подострую стадию и в постинфарктный период. Или наличие АВ блокады исключает назначение навсегда.

Straus · #7 07.04.2005, 08:20

Цитата:

Сообщение от Korzun

И при нижнем гайд по ВЭКСам строже: уже при просто второй степени АВ блокады нужно ставить ВЭКС, и при первой степени АВ блокады с брадикардией на фоне нижнего ИМ ВЭКС не противопоказан.
В то время, как при передних ОИМ, ВЭКС ставят при более продвинутых блокадах.

Большой пардон, Александр Иванович, но Вы не перепутали.

Блокады передних ОИМ всегда дистальные, злые и малопредсказуемые по течению, к счастью встречаются не часто. Нижние же блоки, даже когда полные, всегда проксимальные, редко валятся по ЧСС ниже 40, гемодинамику почти всегда не нарушают. К ним и относишься спокойнее.
Что касается заданного Юрием Андреевичем вопроса, то здесь, как принято у нас говорить

, подход индивидуальный.

Я бы не стал назначать до данных Холтера на второй неделе при стабильном течении, а там вполне можно. Хотя, ответ на этот вопрос меня тоже очень интересует.

*Gilarov* · #8 07.04.2005, 11:03

На мой взгляд, АВ блок при нижнем ИМ в остром периоде - не противопоказание для дальнейшего назначения бета-блокаторов. Была и прошла, как первичная фибрилляция. Если поставили временный ЭКС (были показания), тогда можно и вместе, хуже уже не будет. А вот если есть АВ блок, но ЧСС не такая маленькая и гемодинамика стабильная, тогда ЭКС не нужен, но бета-блокаторы не назначишь до тех пор, пока блокада не уйдет.

beldmit · #9 07.04.2005, 14:46

С нижним ИМ и АВ-блокадой понятно.А как быть с передним ИМ?Предположим,была АВ-блокада 3 ст,стоял стимулятор,блокада разрешилась,но в подостром периоде сохраняется 2-х пучковая или неполная 3-х пучковая блокада.
Будем назначать В-блокаторы или подождем установки постоянного кардиостимулятора?

**Korzun** · #10 07.04.2005, 23:54

Про передние и нижние:
ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices

Irrespective of whether the infarction is anterior or inferior,
the development of an intraventricular conduction delay reflects extensive myocardial damage rather than an electrical problem in isolation (64). Although AV block that occurs during inferior MI can be associated with a favorable longterm clinical outcome, in-hospital survival is impaired, irrespective of temporary or permanent pacing in this situation (67,68,71,72). Furthermore, pacemakers should not be implanted if the peri-infarctional AV block is expected to resolve or not negatively impact long-term prognosis, as in the case of inferior MI (69).

Тhorn! Вы знаете что такое кардиостимуляция?

Ваши рассуждения, простите, говорят о слабой информированности в теме! Как Вы себе представляете "чрескожную, а не эндокардиальную кардиостимуляцию"??? Может имеет смысл сначала почитать, а потом давать советы!

Уважаемый Юрий Андреевич!
На период госпитализации я бы не стал давать бета-блокаторы без ВЭКС ни в коем случае. Через месяц после ОИМ, при условии стабильности течения, можно попробовать дать БАБ, но при условии ношения монитора и под контролем врача.
Пишу, а сам сомневаюсь, может просто вести на иАПФ, без БАБ... Пожалуй последнее, вредить очень не охота...

thorn · #11 08.04.2005, 09:15

Г-н Корзун, я понимаю, что преподавание пропедевтики отнимало много времени от практической кардиологии, но, может быть, сейчас ситуация изменилась? А почитать имеет смысл, только внимательно.

Ссылки и даже страницы я привел выше, но после таких pearls:

Цитата:

Сообщение от Korzun

И при нижнем гайд по ВЭКСам строже: уже при просто второй степени АВ блокады нужно ставить ВЭКС, и при первой степени АВ блокады с брадикардией на фоне нижнего ИМ ВЭКС не противопоказан.
В то время, как при передних ОИМ, ВЭКС ставят при более продвинутых блокадах.

объяснять Вам, что такое transcutaneous pacing, видимо, бесполезно.

beldmit · #12 08.04.2005, 15:59

Уважаемый Thorn.
Дискутировать о чрескожной ЭКС можно только с тем,кто видел,как она проводится.Сложно описывать кенгуру тому,кто ее ни разу не видел.

**Korzun** · #13 10.04.2005, 11:48

Цитата:

Сообщение от thorn

Если ВЭКС – это временная эндокардиальная кардиостимуляция, то это слишком круто. Предпочтение за чрезкожной. При нижнем инфаркте с блокадой 2 степени Mobitz I сразу ставить эндокардиально электрод, наверное, не стоит.

ВЭКС - временная электрокардиостимуляция (общепринятое сокращение у аритмологов).
Стимуляция бывает эндокардиальной, эпикардиальной, наружной и чреспищеводной.
Объясните, что Вы подразумеваете под "чрескожной"?
Если наружную, то при ОИМ - это садизм

Весь мир при брадикардиях ставит сразу именно "слишком крутой" и такой страшный для кардиологов и терапевтов РФ ВЭКС и именно эндокардиальный! Электрод (для ВЭКС) заводится через подключичную или яремную вену в верхушку правого желудочка

А после Ваших pearls Вы для меня умерли, как врач

Поэтому можете ничего не объяснять. Один совет на прощание: поставьте хоть один ВЭКС самостоятельно (чтобы знать что это), а уж потом глагольте о брадикардиях

*Gilarov* · #14 11.04.2005, 18:39

Я, кстати, тоже не вижу ничего сложного в постановке временного электрода. Мы, когда надо, сразу его ставим.

thorn · #15 11.04.2005, 18:55

Цитата:

Сообщение от Korzun

ВЭКС - временная электрокардиостимуляция (общепринятое сокращение у аритмологов).

Только у аритмологов?

Цитата:

Сообщение от Korzun

Стимуляция бывает эндокардиальной, эпикардиальной, наружной и чреспищеводной.
Объясните, что Вы подразумеваете под "чрескожной"?

Transcutaneous – это наружная? Если Вам так проще, я не против.

Цитата:

Сообщение от Korzun

Если наружную, то при ОИМ - это садизм

Вам это на каком курсе говорили?
Чрескожная ЭКС проводится в demand режиме в основном при проксимальных блокадах, в частности при упоминавшейся Вами неудачно блокаде второй степени при нижнем ИМ. Если становится очевидно, что стимуляция затягивается – устанавливается трансвенозный электрод. Конечно, если частоту поставить 80 – 90…

Цитата:

Сообщение от Korzun

Весь мир при брадикардиях ставит сразу именно "слишком крутой" и такой страшный для кардиологов и терапевтов РФ ВЭКС и именно эндокардиальный!

А потом тромболизис проводит? Или после тромболизиса очень «круто» запихивать интрадъюсер в центральную вену? Еще раз призываю внимательно изучить последние рекомендации ACC/AHA по инфаркту с элевацией ST (таблица 29), а потом уж «сразу» и «именно», и такой страшный для Вас. Вы же все-таки кардиолог – терапевт из эрэфии, не стесняйтесь...

Цитата:

Сообщение от Korzun

Электрод (для ВЭКС) заводится через подключичную или яремную вену в верхушку правого желудочка

Откуда Вы это знаете!? Неужели это входит в курс пропедевтики?