#1
|
|||||
|
|||||
Безопасность при инфузии инотропных, вазоактивных препаратов...
Коллеги, недавнее обсуждение случая с родильницей на Сахалине навеяло обсудить подобную тему. Дело в том, что существуют ситуации требующие инфузии вышеозначенных препаратов. Однако, эти препараты несут в себе потенциальный риск развития своих нежелательных эффектов, что легко может случиться, если не соблюдать некоторые достаточно простые правила безопасности при их инфузии.
Без обид, я не знаю как это делает Др. Zemskov/// Цитата:
Цитата:
Участник форума Цитата:
Серфер Цитата:
Цитата:
А как Вы инфузируете катехоламины, вазопрессоры, вазодилятаторы...? Путь введения, раствор носитель, чем обеспечивается дозирование. Для нашей страны этот вопрос по моим наблюдениям весьма актуален, хотя вроде бы и все понятно. |
#2
|
||||
|
||||
В неонатологии, в частности, и педиатрии, вообще, инотропы вводится только в магистральные вены. Носитель - физ.раствор или 5% глюкоза. Дозирование обеспечивается с помощью шприцевых насосов.
Препараты: дофамин, добутамин, адреналин |
#3
|
||||
|
||||
В нашем БИТе инотропы (допамин и добутамин) в периферическую (чаще) или центральную вену (если надо) на физе или глюкозе через шприцевой дозатор. Начинаем обычно с малых доз (2 мкг/кг/мин).
|
#4
|
|||
|
|||
А я сестёр работать с нашими латвийскими шприцевыми дозаторами так и не смог научить, мудрёно больно, сам забываю очень быстро, если не пользоваться. Так что капают они дофамин через капельницы. Таблица есть готовая, где в зависимости от массы пациента и нужной скорости введения - количество капель в минуту. Под мониторным наблюдением не так уж страшно. И побочные эффекты знают назубок, так что если красный, потный и тошнит - скорость уменьшают сами.
|
#5
|
||||
|
||||
Мы в основном через инфузоматы капали - шприцевыми реже..
А вообще к сожалению - что доступен был только дофамин - добутамина не было... (прошу прощения за разговоры на лавочке у подъезда) |
#6
|
|||
|
|||
To Exomen:
Коллега, не совсем понял включение части моего сообщения в Ваш пост. Хотел бы пояснить – По нашим больничным стандартам при массивной кровопотере в известность сразу же ставится ответственный деж. реаниматолог (зав. ОАР), и больной оказывают помощь два анестезиолога с самого начала, а не тогда когда состояние больного ухудшается на столько, что нужно звать «дядю». Действия врачей довольно строго распределены.
Ну а по существу вопроса… При помощи калькулятора рассчитываем необходимую скорость прессоров, и (или) дилятаторов исходя из поставленных задач начинаем инфузию как правило через инфузомат, реже через шприцевой дозатор. Стараемся придерживаться минимально эффективных доз. В зависимости от активного вещества путь введения «периферия» или ЦВК. «Носители» чаще всего – глюкоза 5% (реже «физиология»). Перед введением препарата внимательно изучается "лист-вкладыш", теми кто его (препарат) не применял или применял давно. Из препаратов пользуем (изокет-редко, нитроглицерин-редко, нанипрус-часто, дофамин-часто, мезатон-редко, адреналин-очень редко, добутрекс-редко). Мониторинг прилагается по состоянию пациента, но нет свойственных кардиоанестезиологам Swan’ов, TEE и т. п. Вопрос другой пациент с МТ 120кг, ростом 160 см, соответствующим ИМТ – на какой вес будете производить расчет первоначальной дозы - на фактический или «сухой»? Кто-то может сразу по эффекту титрует дозу? Best regards! |
#7
|
|||
|
|||
to dear dr. giggles
Согласен, надо пояснить, Ваш пост я привел как иллюстрацию безопасного подхода при развившейся ситуации, т.е. если в ход идут вазоактивные препараты, а в такой ситуации они абсолютно были необходимы, то при первой возможности крайне желательно (в интересах безопасности пациента) обеспечить центральный доступ для их инфузии. Желательно не с точки зрения измерения ЦВД, забора анализов, а конкретно для большей безопасности и надежности их (вазоактивных препаратов) попадания в сосудистое русло.
Так как это единственный способ надежно обеспечить вышеуказанное. Пациент любой массы при любом росте нуждается в титровании препарата для получения необходимого эффекта при минимальной его дозе |
|
#8
|
|||
|
|||
Eugеne, давайте дружно сделаем шаг назад и начнём от печки. Принципы применения вазоактивных препаратов достаточно просты
1. Выбор препарата - соответствует ситуации. Т.е. при гипотонии с изменениями ST- segments - начинается введение комбинации норадреналиннитроглицерин, а не допамин. В случае Земскова я бы начал с альфамиметика, продолжая активно "наливать" больную. 2. Путь введения. Абсолютно надёжный венозный доступ в начале инфузии - ОК. На относительно короткие промежутки времени ( эндартеректомия сонных) достаточен. При более серьёзных и длительных операциях - центральная вена. Я обычно ставлю интродюсер - идеален для быстрых инфузий и если очень скучно,то всегда можно поставить Свон.Так же все трубочки систем должны быть чётко помечены и соединения с основной линией должны быть видны!! ( Чувствуешь себя не совсем уютно, когда замечаешь, что хорошая доза адреналина поливает пол!! А если ещё это заметит хирург?) 3. Мониторинг больного. У нас считается плохим тоном - не поставить таким больным арт-линию. Процедура пустяковая, но жизнь облегчает сильно. Плюс всегда можно взять газы с КЩС ( у нас плюс Na,K,HTC - as a point of care). Плюс все стандартные мониторы АSА, плюс большие перепуганные глаза анестезиолога. 4. Infusion devices. С ними намного проще и безопаснее. Тем более в качестве "защиты от идиота" протокольные концентрации такие, что практически все они начинаются с инфузии около 15мл в час. Но в 70-80, а в некоторых странах и сейчас анестезиологи и сестры считают мкг-капли и по ним устанавливают дозу введения. В этих случаях за больными надо смотреть ооочень внематочно. Я знаю достоверно от приятелей-анестезиологов, работающие в Центре необъятной новой Родины где-то в степях Небраски, что лопнувшую брюшную так же делают,когда на левом штативе висит микродрип с норадреналином, на правом- с адреналином и оба титруются, чтобы держать давление выше уровня пола. Desperate time - desperate measures! 5. Самое главное на конец! Причина любой гемодинамической нестабильности должна быть установлена и агрессивно коррегироваться. При этом иногда очень помогает ТЕЕ. Пожалуй всё что знаю. |
#9
|
||||
|
||||
Это.. голос с лавочки у подъезда:
- ни разу в жизни не видела норадреналина.. хоть бы на ампулу взглянуть или флакончик -ну арт. линию то я видела... Однажды... В крупном научном федерального уровня учреждении... И есть подозрение, что и анестезиолога, который знает что делать с таким набором видела в единственном экземпляре... Ну... типа в свое время я привыкла к тому, что кроме дофамина нету ничего... Единственным другим доступным вазопрессором был адреналин.. И картина с едва поддерживаемым АД = 100 сист. и ЧСС = 150 было достаточно обычной картиной... Вот... |
#10
|
|||
|
|||
from печка
Выбор препарата остается на выбор анестезиолога.
Я касаюсь лишь техники доставки препарата (как вазопрессора, инотропа, так и вазодилятатора) в организм больного. Опасности, которые я имею в виду, связаны с его либо резким избыточным поступлением (болюс), либо с недопоступлением в желаемой дозе (прекращением поступления). ДЛя ПАПАдоктора думаю это настолько само собой разумеющееся, что внимание не заостряется. Пример: пациенту с ОИМ, гипотензией инфузируется дофамин в периферическую вену (пусть шприцевым дозатором). Пациент во сне сгибает руку, инфузия прекращается, давление потихоньку съезжает, (АД не инвазивное, поэтому замечено это будет со следующим измерением, слава богу если это монитор с автоматическим интервальным определением и стоит короткий интервал 5-10 минут), если инфузия шприцевым дозатором то он гонит дофамин все равно и он поступает ретроградно в капельницу, которая слава богу есть, через какое-то время гипотензия, ишемиЯ, боли, пациент просыпается, разгибает руку, капание в катетер возобновляется, весь накопившийся дофамин поступает одномоментно в организм, далее тахикардия, ишемия усугубляется, нарушения ритма, в плохом варианте - ФЖ, смерть, монитор орет (если есть) или сестра обнаруживает синего больного и начинается суета. Другой вариант - давайте ему капнем что-либо, сестра присоединяет новый раствор и открывает регулятор - весь дофамин на участке от места присоединения до вены проталкивается в организм - болюс дофамина, далее Цитата:
Ниаболее часто встречающийся вариант - один катетер куда идет все, в том числе беруутся анализы, вводятся болюсы других лекарств. Какие могут быть проблемы? 1. уменьшение, прекращение поступления лекарства. (гипотензия, гипертензия, ишемия, в случае гепарина неадекватная антикоагуляция, инсулина - гипергликемия) 2. поступление его избыточного кол-ва. (гипотензия, гипертензия, нарушения ритма, ишемия, гипокоагуляция для гепарина, гипогликемия для инсулина) Как инфузировать наиболее безопасно? 1. Центральный катетер обеспечивает наиболее надежный доступ, при экстренной ситуации инфузия в имеющуюся периферию с последующим переходом на ЦВК при первой возможности (заодно появляются другие преимущества ЦВК). 2. препарат инфузируется дозатором (инфузионная помпа с капельницей или шприцевой дозатор). 3. катетер куда идет инфузия не используется ни для забора анализов, ни для введения болюсов других препаратов, ни даже для измерения ЦВД. 4. для разведениЯ препарата и обеспечения его незамедлительного поступления в русло используется, т.н. раствор носитель (проталкиватель, carrier fluid), сам препарат подсоединяется через трехходовый кран или в резинку иглой, если препарат один и есть помпа, то можно без проталкивателя. Объем хвоста катетера варьирует от 0.2 до 0.5 мл в среднем, при подсоединении инфузии без проталкивателя со скоростью 1-2 мл/час (препарат попадет в русло через 20-30 минут!!!). 5. Вся система носит условное название инфузионное дерево, которое используется только с этой целью и никакой другой, т.е. можно подсоединять другие дополнительные вазоактивные препараты, менять скорость инфузии и четко связывать происходящее с организмом с поступлением в него инфузируемых препаратов. Продолжение следует.... |
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
Начну с того, что если у такого пациента нет признаков шока, то инфузироваться будет добутамин, а не допамин. Если пациент согнет руку и возникнет препятствие инфузии - дозатор заорет. Мониторирование осуществляется всегда, АД измеряется автоматически. Кроме того, руку стараются привязать, вену пунктировать на тыле кисти. А пункция центральной вены у больного после ТЛТ тоже таит свои опасности. Сваны и артериальные линии ставим редко (м. б. потому, что пациенты в истинном шоке - редкость). |
#12
|
|||
|
|||
Далее по теме...,
Периферия идеально подходит для инфузии вазодилятаторов, т.к. в случае экстравазации (особенно у старенькой бабушки) не возникнет некроза подкожной клетчатки. В ряде случаев соображения типа риск/польза диктуют использовать периферию для катехоламинов, хотя по надежности она однозначно уступает центральной вене. Но, в каждом случае необходимо помнить, что лекарство находящееся в магистрали при подключении дополнительных капельниц, смене темпа капания раствора который проталкивает то, что инфузируется, неминуемо поступит в больного быстро и в большем количестве, чем того бы хотелось, нетрудно себе представить, что получится, если вместо 5 мкг/кг/мин добутамина, в вену одномоментно попадет мкг 10-15. Гарантирована тахикардия, гипертензия, и другие прелести... В случае же когда есть суматоха, в две периферии выдавливают объем со скоростью 200 мл/мин, и при этом в одну из них идет дофамин, то обеспечить равномерное поступление препарата с заданой скоростью просто нереально, т.к. необходимо менять растворы, скорость выдавливания тоже варьирует, будут просто качели, то больше, то меньше - это абсолютно благоприятная почва для того что бы качели качнулись в силу стечения обстоятельств в сторону, когда протолкнется дофамин в несколько большей дозе, которая позволит ему проявить аритмогенное действие, которое, как известно, для него наиболее характерно. Что происходит когда инфузомат орет -- ""Окклюзия" -- инузомат давил, давил, но препятствие на том конце создает приличное давление в системе, первое желание устранить препятствие (Забыли повернуть краник, согнута рука с периферическим катетером, перегнулся мягкий интродьюсер в яремной вене) - как только оно устранено, лекарство под давлением проталкивается в вену - далее по схеме, тахи, гипер, гипо и другое... Если есть окклюзия, первым делом надо провести декомпрессию в системе (отсоединить магистраль). Частая картина - у больного один одноходовый катетер в ЦВ, куда идет инфузия инотропа без проталкивателя, его количество в просвете катетера достаточно для того, что бы при одномоментном попадании в вену дать осложнения. Все хорошо, скорость уменьшена, можно отключать, инфузия отсоединяется...., а катетер промывается гепаринизированным раствором - далее по схеме, гипо, гипер, тахи... Цитата:
В большинстве зарубежных инфузоматов, фиксатор поршня шприца при устновке свободно двигается рукой и легко подгоняется под шприц, т.е. давление в системе равно нулю. Лекарство от этого - декомпрессия системы перед поворотом краника. Максимально безопасный способ введения......к которому следует стремиться исходя из имеющихся в наличии условий и оборудования.. |
#13
|
|||
|
|||
А многопросветные катетеры для чего? Правда дорогое удовольствие.
|
#14
|
|||
|
|||
“…Desperate measures” – That’s it!
Подобие резюме: 1. Для постановки периферического катетера используем вены локтевой ямки в последнюю очередь и не доминантной руки. Если стоит ЦВК неплохо бы им воспользоваться, особенно, при введении прессорных аминов. 2. Используем специальные предназначенные для инфузий линии, а не обрезанные системы в 1 отрезке которых около 20! мл раствора. 3. Если есть возможность использовать инфузомат – это предпочтительней, т.к. вероятность передозировки меньше, из-за меньшей концентрация раствора. 4. Не используем дозаторы сомнительных производителей, а предпочитаем, например японские. 5. Шприцы для дозатора только соответствующего объема. 6. Мониторинг является обязательным, и надлежащим ситуации. За самочувствие больного несет ответственность врач, а не м/с. Пару дней назад м/с поставила для продленной эпидуральной п/о аналгезии дозатор BRAUN на 50 СС – зарядила шприц 20 СС, вместо расчетных 4 –х часов инфузия длилась 6! Спасибо уважаемому Exomen за примеры того, что делать нужно, а что нет. |
#15
|
|||
|
|||
Цитата:
А подгонка поршня у латвийцев и вправду очень неудобная. Хотя болюс прогнать там вроде бы удобно и дозировка его точная, но краником капельницы это сделать намного проще для непрофильной (не реанимационной) сестры, да и для большинства врачей, кто не посвятил несколько часов изучению сего агрегата. |