Гепатит С, рецидив, цирроз, низкие тромбоциты

[ElenaLL]

Здравствуйте, уважаемый Юсиф Мусаевич!

Прошли уже 4 недели терапии Мавирет+Софосбувир+Рибавирин (1200). Как вы и рекомендовали (спасибо вам огромное за это!), мы сдали те же анализы, что после 2 недель ПВТ, в том числе количественный анализ на РНК гепатита. Количественный анализ в лаборатории еще не готов, ждем его, но...

На прошлой неделе нам удалось попасть на республиканскую Станцию переливания крови, где у нас взяли качественный анализ на гепС с ультрачувствительностью 10 МЕ – ура, отрицательно, РНК не обнаружено! Взяли там же анализ на антитела к гепатиту С – результат 23. Не знаю, как расценивать этот показатель, стоит ли на него обращать внимание?

Прилагаю результаты анализов после 4 недель терапии. В принципе , все ожидаемо, кроме лейкоцитов.

Гемоглобин упал со 124 до 113, эритроциты снизились с 3.9 до 3,55. СОЭ опять вырос, и сильно - с 23 до 36! Но СРБ при этом 0,47, значит, это эффект от рибавирина?

Мочевина, к счастью, упала с 13 до 9.5, но в норму пока не вернулась. АЛТ упал с 22 до 17,7, а вот АСТ вырос с 21,4 до 22.
ГГТ упала существенно с 50,5 до 31. То есть за 4 недели терапии она упала с 71 до 31, но возможно, это наконец работает Урсосан (мы сменили Урсодез на Урсосан перед терапией).
Стоит ли беспокоиться насчет лейкоцитов? Температуры нет, проявлений какой-либо инфекции нет. Наблюдать дальше?

Уважаемый Юсиф Мусаевич! Очень важно ваше мнение, начались некоторые проблемы на терапии, с которыми мы пытаемся справиться.

Во-первых, начала резко увеличиваться ЧСС – с привычных до терапии 55-65 до 77-80! После нескольких лет сниженного пульса на Небивололе для мужа это пугающий фактор, переносит не очень. Кроме того, я помню, что это очень плохо для портального кровотока... Сейчас повысили дозу Анаприлина утреннего до 20 мг, вечером Небиволол 2,5 мг. Дозировка Анаприлина еще выше не подходит, снижает верхнее давдение до 99-95, тогда падает работоспособность. Пока что остановились на Анаприлин 20 мг в 11.00 плюс Небиволол 2,5 мг в 23.00. Пульс все равно прыгает вверх до 78, но в среднем держится на отметке 66-68. Возможно, это тоже следствие работы рибавирина, снижающего гемоглобин? Насколько это опасно?

И самое неприятное. Уже примерно неделю отмечаются сильное вздутие кишечника после еды, вздутие желудка, постоянная изжога, дискомфорт в ЖКТ. Через пару часов после еды все это проходит, живот мягкий, отеков нет нигде.
На терапии мы же отменили ИПП - нольпазу или омепразол. Вероятно, обострился гастрит или вновь беспокоит хеликобактер. ИПП с Мавиретом несовместимы (в инструкции так). Думали подключить антациды (Алмагель, Маалокс) через час после еды, но они же тоже снижают кислотность, а значит, могут вредить ПВТ. По таблице совместимости гидроксид алюминия – в желтой зоне в сочетании с Софосбувиром… Еще три месяца ежедневных мучений с изжогой и вздутием мужа, мне кажется, здоровее не сделают. Есть ли какой-то выход из ситуации?
В связи с изжогой убрали Гепа-мерц (на него изжога усиливается). Добавили Дюфалак 20 мл. Добавить антациды пока боимся, ждем ваш ответ...

Юсиф Мусаевич, я так понимаю, рибавирин бросать нельзя и стоит идти с ним остальные 12 недель нашей терапии. Но побочки уже проявились, наверное, они будут расти. Какое время стоит еще сохранить высокую дозировку, чтобы не ослабить действие терапии, будьте добры, подскажите…

P.S. Очень хочу добавить в который уже раз: Юсиф Мусаевич, огромное вам спасибо за ваше внимание и за ваши ответы. Такая помощь, когда совершенно непонятно, что делать, как правильно, какие опоры искать с такими сложными диагнозами и ситуациями, бесценна... Мы вам очень благодарны!

[easl]

Конспективно:
- Рибавирин можно (и нужно) снизить до 800 мг/сутки (400 + 400);

- Анаприлин можно попробовать заменить на карведилол 6.25 мг утром, т.к. по сегодняшним данным (в прямом смысле сегодняшним, т.к. конгресс идет прямо теперь) у карведилола есть премущества перед анаприлином в плане контроля портальной гипертензии; но с осторожностью - переносимость индивидуальная;

- ИПП не противопоказаны строго в данной ситуации, вы можете давать Лансопразол - 30 мг на ночь для прикрытия ночной секреции; кроме того под ножки головного конца кровати подставки, чтобы создать угол наклона ~ 10-12 градусов;

- креон во время еды в достаточной дозе (50-75 тыс.) по объему пищи;

- антитела к вирусу С - разговор ни о чем.

Все остальное по вашему тексту сушественного клинического значения не имеет - индивидуальные вариации.

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич! Огромное вам спасибо за ответ!

Только что пришел ответ лаборатории по количественному анализу на гепатит С – РНК не обнаружено. Теперь уже можно сдавать качественный анализ? С какой периодичностью?

По рибавирину – поняла, снижаем дозу с завтрашнего дня и идем до самого конца терапии (еще 12 недель) на 800 мг. Через две недели повторим ОАК и БАК. По антителам – понятно, не принимаем во внимание. Лейкоциты и мочевину наблюдаем в динамике.

Креон принимаем 3 раза в день во время еды по 50 тысяч единиц, продолжим…

По карведиолу – если анаприлин в дальнейшем будет не справляться, то попробуем заменить. Помню, что когда-то читала инструкцию, там были противопоказания по нашим диагнозам. Какой критичный порог ЧСС для портальной гипертензии - не выше 80?

Посмотрела в инструкции к Лансопразолу вот такое:
С осторожностью применять у пациентов с выраженными нарушениями функции печени. Антациды, содержащие гидроксиды алюминия и магния, следует принимать через 2 ч после приема лансопразола. У пациентов с циррозом печени выведение лансопразола замедляется.

В контексте цирроза у мужа – все равно можно? Какой временной отступ должен быть от вечернего приема Лансопразола до утреннего Мавирета (ПВТ муж принимает в 8.00)? А антациды вы не рекомендуете?

С кроватью – прямо квест, я ее не подниму, а мужу теперь же тяжести запретили поднимать. Можно отрегулировать угол наклона подушками?

[easl]

Лансопразол на ночь.
ПЦР всегда количественно (это же Real-Time!).

Какой критичный порог ЧСС для портальной гипертензии - не выше 80?

Вы все перепутали.
NSBB (неселективные бета-блокаторы) урежают ЧСС вне зависимости от наличия/отсутствия портальной гипертензии (ПГ). Их применение обусловлено наличием ПГ.
Анаприлин - только бета-адреноблокатор. Карведилол оказывает сочетанное неселективное β1 -, β2- и α1-адреноблокирующее действие.
При любом варианте нас интересует, чтобы ЧСС не снижалось ниже +/- 60 и систолическое давление не снижалось ниже ~100 мм.рт.ст., т.е. чтобы почки фильтровали нормально.

Подушками это не регулируют. Домкрат без соседей, домкрат+соседи, соседи без домкрата. Something else...

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич, простите, ради бога, не было возможности ответить сразу же, в то время как ваши ответы были очень быстрыми!

Цитата
Лансопразол на ночь.
Сегодня купили Ланцид. Начнем прием. Надеюсь, он не ослабит Мавирет. В инструкции - курс 4 недели, придерживаться этой рекомендации?

Цитата
ПЦР всегда количественно (это же Real-Time!).
Хорошо, так и будем делать. Просто появилась возможность делать периодически качественный анализ (донорский) с чувствительностью от 10 МЕ, а в количественном максимально возможная чувствительность - от 15 МЕ.

Цитата
Вы все перепутали.
Только прочитав ваше сообщение несколько раз, я поняла, что много месяцев неправильно понимала, для чего необходим Анаприлин и то, что связь с ЧСС вообще не та, как я предполагала и поняла из статей о портальной гипертензии. Спасибо большое, я теперь примерно поняла суть, но буду еще читать статьи, потому что, скорее всего, ошибаюсь еще в чем-то.

Цитата
Анаприлин - только бета-адреноблокатор. Карведилол оказывает сочетанное неселективное β1 -, β2- и α1-адреноблокирующее действие.
Карведилол купили. Если переходим на него в дозировке 6.25 утром, отменяем вечером Небиволол?

Цитата
При любом варианте нас интересует, чтобы ЧСС не снижалось ниже +/- 60 и систолическое давление не снижалось ниже ~100 мм.рт.ст., т.е. чтобы почки фильтровали нормально.
Вот в этом и была ошибка наша, теперь понятно. Мы стремились к тому чтобы ЧСС было не выше 55-60. Оказывается, мы вообще не в ту сторону смотрели и считали... Будем теперь иначе наблюдать за давлением.

Цитата
Подушками это не регулируют. Домкрат без соседей, домкрат+соседи, соседи без домкрата. Something else...
Чувство юмора великолепно ) Спасибо! Домкрат из машины притащу, попробую )

[easl]

Если переходим на него в дозировке 6.25 утром, отменяем вечером Небиволол?

Этот момент следует обсудить с кардиологом очно. Может быть будет достаточно развести прием препаратов по времени (утром карведилол, вечером небиволол). Тут нужно индивидуально подходить.

Лансопразол на ночь... В инструкции - курс 4 недели, придерживаться этой рекомендации?

Лансопразол - в ряду ИПП представляется наиболее безопасным для пациентов с циррозом печени, я назначаю своим пациентам длительно.

Инструкция - это не канон. Вряд ли вы нашли в ней термин "цирротическая гастропатия"
.

[ElenaLL]

Юсиф Мусаевич, спасибо вам огромное за все ответы на, возможно, наивные и не слишком умные вопросы. Все поняли, все будем пробовать. Кардиолога поищем...

Цитата
Инструкция - это не канон. Вряд ли вы нашли в ней термин "цирротическая гастропатия"
Да, конечно, карта - еще не территория. "Цирротическая гастропатия", конечно, больше пугает, хотя пора уже принять как данность.

С вашего позволения, буду писать промежуточные результаты ПВТ. Особенно, если вдруг возникнут изменения в течении терапии... Благодарю вас за помощь и консультации!

[ElenaLL]

Здравствуйте, уважаемый Юсиф Мусаевич!

Прошло 6 недель терапии Мавирет+Софосбувир+Рибавирин. Две недели, как доза Рибавирина снижена до 800 мг. Сдали вчера анализы, сегодня получили результаты, которые, в общем, приблизительно такие же, как две недели назад. Главное, что РНК ВГС, слава богу, не обнаружено (чувствительность от 15 МЕ).

Но есть и нюансы, куда ж без них! За 2 недели СОЭ снизилась с 36 до 28, но фибриноген вдруг почему-то вырос и вышел из референсов (за 2 недели рост от 3,53 до 4,14). Кроме того, за это же время резко вырос уровень утренней глюкозы натощак (питание не меняли, добавленного сахара нет, диету муж соблюдает) – от среднего 5,2-5,4 сейчас без всяких причин прыгнул до 5,9-6,2! Возможно, фибриноген и сахар связаны? Или не стоит пока волноваться?

Уважаемый Юсиф Мусаевич, огромное вам спасибо за ваши рекомендации! С проблемой изжоги стало гораздо лучше все обстоять, желудок вздувается меньше, дискомфорт перестал быть мучительным!
Опытным путем пришли к выводу, что Дюфалак усиливает вздутие, даже в дозировке 20 мл. Возможно, есть аналоги, которые тоже показаны циррозникам, как этот препарат?

Уважаемый Юсиф Мусаевич! Я правильно понимаю, что терапию продолжает на 800 мг Рибавирина, снижение дозы не нужно?

Заранее спасибо вам огромное за ваши консультации, советы, внимание!

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич, добавлю еще, что, хоть лейкоциты и СОЭ снизились, уровень СРБ повысился прилично - от 0,47 до 2,09... Возможно, это имеет связь с глюкозой, фибриногеном?

[Dr.Vad]

не нужно делать никаких исследований гемостаза, разницы между фибриногеном 3.5 и 4.0 никакой нет, фибриноген продуцируются в печени и зависит от СРБ и веса, у полных людей норма фибриногена до 4.0-4.5, на СОЕ еше влияют глобулины и альбумин, если глобулинов стало меньше - сое уменьшается; если вы откроете типичные показатели крови или биохимии у пациентов с циррозом, то данный анализ просто идеален, на бланке нормативы здоровых людей без цирроза, диабета, гепатита и тп.; и даже тромбоциты больше не "менее 100", но и здесь повода для радости у вас нет, ибо печень стала нормальнее работать, производить норм. количество фибриногена, меньше дефектных иммуноглобулинов, которые вызывали агрегацию тромбоцитов в пробирке, а Вы остановиться не можете, раз динамика положительна, может вам заняться и своими пси-фобиями, чтобы не видет во всём только отрицательное?

[ElenaLL]

Уважаемый Вадим Валерьевич, спасибо вам за ответ!
Конечно, для неспециалиста любой выход цифр за пределы референса - красный флаг. А психика и правда расшатана за последние годы по объективным причинам (все же мы в Донецке), так что фобии множатся, страхи падают на "подготовленную" почву. Но ваш совет поняла, буду пытаться не искать черную кошку там, где ее нет...

[easl]

Елена, вам надо успокоиться и не пытаться самостоятельно интерпретировать цифры вне клинического контекста. Вадим Валерьевич уже наглядно продемонстрировал, что вы не в состоянии учитывать все факторы, влияющие на лабораторный результат.

Давайте о главных реперных точках: РНК не обнаружена при повторном исследовании, гемоглобин стабилизировался, тромбоциты выше 100, основные биохимические показатели стабильны, лечение переносит хорошо.
Дюфалак (лактулозу) заменять не получиться, регулируйте дозу по индивидуальной переносимости.
Рибавирин продолжаете в дозировке 800 мг/сутки.
Как я понял, вы имеете возможность получать результат ПЦР быстро (за несколько дней). В таком случае этот анализ повторите уже в 11 недель, чтобы иметь ответ еще до окончания терапии, и спокойно ограничиться 12-ю неделями.
Думаю, что при такой вирологической динамике 12 недель терапии будет достаточно.

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич!
Спасибо вам огромное за ответ и рекомендации!
Будем идти дальше, надеюсь, терапия пройдет успешно, дай бог! Ну и я попробую взять себя в руки на предмет нервов и реакций.
По исследованиям - я вас поняла. Да, лаборатория дает ответ по количественному ПЦР за два дня. Качественный - за один день. То есть до 11 недели ПВТ сдавать на РНК вируса больше не нужно? Остальные анализы имеет смысл контролировать каждые две недели, как сейчас?
Препараты закуплены и в наличии на 16 недель терапии. Но, конечно, ближе в 12 неделям сдадим все анализы и я напишу в теме, какова динамика...