Пациентка Ф, 61 года. Жалобы на судороги в разных мышечных группах, больше выраженные в кистях, иногда сопровождающиеся приступами удушья (вероятно, ларингоспазмами), купируемые в/в введением глюконата кальция 10% 10-20 мл, боли в коленных, тазобедренных, плечевых суставах, суставах кистей.
В анамнезе: в 1978 г. субтотальная резекция щитовидной железы по поводу ДТЗ. В 1993 г. рецидив ДТЗ, повторное оперативное лечение – субтотальная резекция щитовидной железы. После повторной операции отмечается судорожный синдром, диагностирован первичный гипопаратиреоз, принимала долгое время дигидротахистерол, препараты кальция (дозы сейчас уточнить невозможно), сохранялись ежедневные судороги, частые вызовы СМП, госпитализации. Судороги практически моментально купировались введением глюконата кальция в/в. Также имеется послеоперационный гипотиреоз.
В последние годы пациентка практически ежедневно ходила в поликлинику для в/в введения глюконата кальция, иногда самостоятельно вводила его в/м, но всегда сохранялась гипокальциемия. В 2010 г. во время госпитализации в стационар пациентка досталась мне ещё в ординатуре. Был окончательно отменён дигидротахистерол с полным переводом на альфакальцидол 3.5 мкг/сут, кальций-D3-никомед форте 3-4 таб/сут, рекомендована диета с ограничением фосфатов, которую пациентка соблюдает (верю). Больная перестала вызывать СМП, частота и выраженность судорог уменьшилась, но появляются они почти ежедневно.
В 2011 г. сохранялась гипокальциемия, умеренной выраженный судорожный синдром, СКФ (MDRD) 63 мл/мин/1.73м2.
Была предпринята попытка увеличения доза альфакальцидола до 4 мкг/сут per os (1 мкг в обед + 3 мкг вечером), принимает кальций-D3-никомед форте 1 таб утр, 2 таб в обед, 2 таб вечером, левотироксин 125 мкг/сут.
Рост 158 см, масса тела 68 кг, ИМТ 27.2 кг/м2.
Имеется контролируемая АГ, ИБС, стенокардия напряжения, ФК I, ДОА с поражением крупных суставов, суставов кистей, кавернозная гемангиома передней грудной стенки. Сопутствующая терапия: иАПФ, бета-блокаторы, аспирин, статины.
В настоящий момент:
Общий анализ мочи, клинический анализ крови без особенностей
Кальций общий 1.9 ммоль/л
Кальций ионизированный 0.97 ммоль/л (накануне вводился кальция глюконат в/м)
Неорг. фосфор 1.19 ммоль/л
Суточная кальциурия 7.44 ммоль/сут
СКФ 60 мл/мин/1.73м2
ЩФ 217.8 Е/л (реф. 40 – 150)
АсТ, АлТ, билирубин в пределах реф. значений
HbA1c 6.1%
ОГТТ с 75 г глюкозы: гликемия натощак 4.7 ммоль/л, через 2 часа 8.5 ммоль/л
Общий холестерин 6.0 ммоль/л, другие липиды пока не готовы
ТТГ 2.0 мЕд/л
УЗИ щитовидной железы: объём тиреоидного остатка 0.8 см3, диффузные изменения.
УЗ-денситометрия дистального отдела лучевой кости: T-Score: -3.1; Z-Score: -1.5
Перечисление в уме возможных причин отсутствия компенсации гипопаратиреоза, в первую очередь, наводит на мысли о мальабсорбции. С другой стороны не видно признаков мальабсорбции левотироксина.
В анамнезе имеется хронический гастрит (по описанию ЭГДС).
Выполнялась контрастная рентгеноскопия ЖКТ: пищевод свободно проходим на всё протяжении. Желудок гипотоничен, натощак содержит жидкость, смещаемость свободная. Складки слизистой сглаженные, прослеживаются на всё протяжении. Контуры желудка ровные по обеим кривизнам. Перистальтика вялая, по обеим кривизнам. Перистальтика вялая, привратник открывается своевременно. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Эвакуация не нарушена. Через 24 часа после приёма бария кишечник выполнен полностью, поперечный отдел опущен, гаустрация неравномерная, сигмовидный отдел удлинён. Заключение: данные за гастрит, гастроптоз, колит, долихосигму, птоз.
УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки диффузных изменения печени, поджелудочной железы, хронического холецистита.
Вопросы:
1. Есть ли смысл настаивать на переводе пациентки на этальфу (сейчас по льготе получает Альфа D3-ТЕВА)?
2. Хочу порекомендовать копроскопию, определение общего содержания иммуноглобулинов класса А + иммуноглобулинов класса А к эндомизию для исключения целиакии. Нужно ли что-то ещё в обследовании на этом этапе? Направлю также на рентген-денситометрию.
3. Какие другие причины отсутствия компенсации гипопаратиреоза нужно рассмотреть?
4. У пациентки нормокальциурия, но с учётом гипокальциемии, можно ли говорить о повышенной экскреции кальция?
5. В настоящий момент желание увеличить дозу альфакальцидола (или увеличить его биодоступность) граничит с опасениями в отношении снижения функции почек (СКФ 60 мл/мин/1.73м2). Какой здесь возможен компромисс?
6. Можно ли в такой ситуации было бы пробовать использовать терипаратид (хотя у нас в городе он пока отсутствует)?