[FatkGul]

Читала один обзор, касающийся базисных противовоспалительных препаратах при псориатическом артрите:

Real-life experience of using conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) in psoriatic arthritis (PsA). Retrospective analysis of the efficacy of methotrexate, sulfasalazine, and leflunomide in PsA in comparison to spondyloarthritides other than PsA and literature review of the use of conventional DMARDs in PsA

Eur J Rheumatol. 2017 Mar; 4(1): 1–10.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

DMARDs для ПсА

SSZ

Большинство данных поддерживают использование SSZ при псориатическом артрите с поражением периферических суставов. Эффект, однако, кажется скромным. Проведено шесть РКИ, включающих в общей сложности 782 пациента ( 5–10 ) , в которых сравнивали монотерапию SSZ (n=385) с плацебо (n=397) или симптоматическую терапию с использованием анальгетиков, малых доз преднизолона (≤5 мг/сут. ) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их результаты подтверждают использование SSZ для лечения псориатического артрита как в периферических, так и в аксиальных проявлениях, а также показали улучшение при кожном псориазе ( 26-28 ).

Клегг и др. ( 8 ) провели многоцентровое исследование с участием 221 пациента, получавших либо SSZ (2 г/день), либо плацебо в течение 36 недель. Первичным критерием оценки было достижение показателей исхода в ревматологическом ответе (улучшение на 30% или более по двум из следующих четырех пунктов: количество болезненных суставов, количество опухших суставов, общая оценка пациента и общая оценка врача). Доля пациентов, отвечающих критериям ответа, была значительно выше в группе ССЗ по сравнению с группой плацебо (57,8% против 44,2%; р<0,05). В этом исследовании SSZ оказался неэффективным при осевом заболевании.

Комб и др. ( 9 ) сравнили SSZ (2 г/день) с плацебо у 120 пациентов, наблюдавшихся в течение 24 недель. В этом исследовании облегчение боли было более значительным в группе SSZ, в то время как не было различий в общей оценке пациентов по шкале ВАШ, утренней скованности, подсчете болезненных суставов, подсчете опухших суставов, СОЭ или СРБ.

В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании пациентов (n = 351) с СпА, из которых 136 с ПсА, получавший либо SSZ (3 г/день), либо плацебо в течение 24 недель, группа SSZ показала значительное улучшение общего состояния пациента по ВАШ и в оценке боли ( 10 ).

Метотрексат был предметом больших дискуссий, в частности, по результатам недавнего многоцентрового РКИ в Великобритании. Это исследование длилось 6 месяцев для оценки использования метотрексата при ПА ( 4 ). Пациенты с активным ПсА, поражающим как минимум один периферический сустав, были рандомизированы для получения либо метотрексата в целевой дозе 15 мг/нед, либо соответствующего плацебо. Первоначально метотрексат назначался в дозе 7,5 мг/неделю, затем через 4 недели доза увеличивалась до 10 мг/неделю, а через 8 недель – до целевой дозы 15 мг/неделю. Согласно протоколу исследования, у пациентов с персистирующим активным заболеванием доза может быть увеличена по усмотрению наблюдающего ревматолога до 20 мг/нед через 4 мес и 25 мг/нед через 5 мес. Следовательно, поскольку исследование длилось 6 месяцев, те пациенты, которым требовалось 20 мг в неделю, оставались в исследовании в течение 8 недель, тогда как пациенты, которым требовалось 25 мг в неделю, оставались в исследовании еще на 4 недели до прохождения последнего 6-месячного курса лечения и наблюдения. Регрессионный анализ показал статистически значимое преимущество в группе метотрексата. но только в соответствии с общей оценкой пациентов и экспертов. Оценки болезненных/опухших суставов, СОЭ, СРБ и боли статистически не отличались между группой, принимавшей метотрексат, и группой, принимавшей плацебо. Энтезит, дактилит и наложенное аксиальное заболевание не были включены в характеристики заболевания, и тот факт, что исследование включало оценку моноартикулярного заболевания, которое трудно контролировать, вызывает опасения.

Метотрексат был рекомендован в качестве БПВП первого выбора на основании его широкого диапазона терапевтических доз (7,5–30 мг/неделю), различных форм введения (перорально, внутримышечно [в/м] или подкожно) и наличия данных как по ПсА и псориазу, а также другим ревматическим заболеваниям ( 26 ). Например, данные по ревматоидному артриту (РА) свидетельствуют о том, что доза 25 мг в неделю более эффективна и более уместна, чем более низкие дозы.

Было выявлено четыре рандомизированных контролируемых двойных слепых исследования и семь открытых исследований, которые касаются использования метотрексата при ПА.

Данные, подтверждающие использование метотрексата при ПА, впервые были представлены в 1964 г. у 21 пациента ( 27 ). Это было перекрестное исследование, в котором пациентам вводили метотрексат в дозе 25 мг внутривенно, а затем трижды возрастающие дозы 1–3 мг/кг внутривенно с интервалом в 10 дней. Значительные улучшения были отмечены в количестве опухших суставов, диапазоне движений, поражениях кожи и СОЭ. Однако один пациент умер от аплазии костного мозга, а сообщения о нескольких других побочных эффектах предполагали неприемлемый профиль безопасности ( 28 ).

В исследовании Wilkens et al. ( 29 ), 16 пациентов получали метотрексат в еженедельной дозе 7,5–15 мг перорально в три приема с интервалами в 12 часов, а 21 пациент получал плацебо. После 12 недель лечения группа метотрексата показала значительное улучшение псориатических поражений кожи по оценке врача; тем не менее, количество болезненных и опухших суставов существенно не различалось в двух группах.

В пилотном 6-месячном РКИ у пациентов с ПсА (n=35) сравнивали метотрексат (10 мг внутримышечно) в течение 6 месяцев с НПВП в течение 3 месяцев с последующим назначением метотрексата в течение оставшихся 3 месяцев. Пациенты, которые были сопоставлены по суставному типу, показали статистически значимое улучшение болезненных/опухших суставов, СОЭ, СРБ и общей оценки пациента и врача ( 30 ).

Имели место открытые или ретроспективные исследования, показавшие эффективность при периферическом артрите при ПсА и псориазе. Абу-Шакра и др. ( 31 ) показали, что метотрексат не может предотвратить рентгенологическое прогрессирование у 38 пациентов и 38 контрольных пациентов с длительным течением болезни. Два открытых неконтролируемых исследования показали, что низкая доза метотрексата (5–15 мг в неделю) была связана с улучшением утренней скованности, количества суставов, СОЭ и силы захвата ( 32 , 33 ). Кейн и др. ( 34) продемонстрировали, что метотрексат вызывал клинический ответ при ПсА за счет уменьшения, но не устранения воспалительного инфильтрата, экспрессии молекул адгезии и экспрессии генов матриксной металлопротеиназы-3 и провоспалительных цитокинов. Однако метотрексат не уменьшал гиперваскуляризацию, которая является важным отличительным признаком синовиальной оболочки при ПсА ( 34 ).

Крагбалле и др. ( 35 ) продемонстрировали в своем ретроспективном анализе, что ответ ПсА на метотрексат в основном был обусловлен короткой продолжительностью артрита и не был связан с тяжестью заболевания. Ранза и др. ( 36 ) на основании своих данных подтверждают, что метотрексат полезен для большинства пациентов с псориатическим полиартритом (60%), но, по их опыту, метотрексат обеспечивает максимальную эффективность, если допускается 6-месячная терапия.

Риччи и др. ( 37 ) в своем наблюдательном ретроспективном анализе продемонстрировали, что в условиях клинической практики метотрексат показал хорошие результаты в течение 3 лет у пациентов с периферическим ПсА. Почти 60% из них все еще принимали этот препарат в конце периода исследования, и его токсичность была более чем приемлемой. По их мнению, метотрексат можно считать небиологическим БПВП выбора для лечения этого состояния. Однако его следует использовать раньше и в более высоких дозах. Аналогичный отчет был сделан Chadran et al. ( 38 ). Они сообщили, что используемая доза метотрексата (10 мг в неделю по сравнению с 16 мг в неделю) не повлияла на его способность достигать 40-процентного уменьшения количества суставов; однако раннее начало лечения может замедлить прогрессирование заболевания на рентгенограмме. Чадран и др. (31 ) представил переоценку данных и рассмотрел более ранние отчеты, опубликованные тем же отделом и представленные Абу-Шакрой.

Трансаминазы следует тщательно контролировать у пациентов с ПсА, получающих метотрексат, из-за потенциальной повышенной гепатотоксичности ( 39 , 40 ). Риск увеличивается в связи с ожирением, диабетом, употреблением алкоголя, неалкогольным стеатогепатитом или одновременной терапией другими гепатотоксичными препаратами, такими как статины. В некоторых случаях может быть рекомендована биопсия печени ( 41 ). Также было обнаружено, что мужской пол и пожилой возраст связаны с повышенным риском повышения уровня трансаминаз ( 42 ), в то время как добавки с фолиевой кислотой уменьшают нарушения функции печени, не влияя на эффективность при РА ( 43 ).). Такой же режим приема фолиевой кислоты рекомендуется при ПсА. Токсичность метотрексата для печени описана в обзоре Soriano и McHugh ( 44 ).

Исследование, сравнивающее метотрексат и CsA, проведенное Spadaro et al. ( 45 ) обнаружили, что оба препарата были одинаково эффективны в клиническом улучшении таких параметров, как количество болезненных/нежных суставов, индекс Ричи, сила захвата, индекс площади и тяжести псориаза (PASI), а также глобальные оценки пациента и врача. Токсичность для печени наблюдалась в группе метотрексата, но не в группе CsA.

Кажется, по метотрексату больше данных, хоть они и в чем то противоречивы.