Здравствуйте, коллеги! Поделитесь, пожалуйста, мнением по поводу такой ситуации.
08.12.2021 г. на прием обратилась женщина 66 лет с жалобами на повышенную потливость, тремор рук и нарушение сердечного ритма - 10 дней назад впервые в жизни пароксизм фибрилляции предсердий с чс 160, купирован амиодароном (450 мг в/в и 200 мг per os). Ранее у эндокринолога и кардиолога не наблюдалась, толерантность к ФН удовлетворительная, АД повышалось крайне редко, максимум до 150/90 мм рт ст при психо-эмоциональном напряжении. Вес стабильный, избыточный. Повышенная потливость и тремор отмечает несколько лет, возможно в последнее время более выражены (уточнить не может). За 10 дней до пароксизма ФП - вакцинация первой дозой Спутник V, год назалд перенесла ковид в легкой форме.
При осмотре ИМТ= 31, кожа суховатая, гипергидроза нет, легкий тремор кистей. ЩЖ не увеличена, эластичная, безболезненая с уплотнением в левой доле ок.1,5 см. Лимфаденопатии нет. Глазные симптомы отриц. Пульс 80 в минуту. АД 140/80.
Неделю назад ТТГ 0, 0083, в анализах (ОАК, развернутая биохимия) - только "низконормальный" о.холестерин (3,95 ммоль/л).
При дообследовании от 10.12.21 - ТТГ 0,01, св. Т4 15, св. Т3 4,7, ат к рТТГ 7,0, при УЗИ объем щж 8,0 мл, в левой доле смешанной эхогенности узел с жидкостным компонентом (примерно 60% объема узла) 21х12 мм, в правой доле мелкие гипо- и изоэхогенные зоны до 3-4 мм.
Начинаю лечить как болезнь Грейвса - 20 мг тирозола с контролем тиреоидных гормонов через 3-4 недели. В ОАК через 10 дней от начала лечения относительная сегментопения смнормальным абс.количеством нейтрофилов, добавлен фолацин 5 мг. Повторно на прием пциентка пришла спустя месяц с результатами от 19.01.22 : ТТГ > 100 мкМЕ/мл, св. Т4 < 5,15 пмоль/л. Самочувствие за прошедший месяц особо не изменилось, возможно, потливость стала меньше (объективно гипергидроза не было и нет), тремор сохраняется, вес + 1 кг. По ЭКГ - ритм синусовый 69 в минуту; нарушений реполяризации, ритма и проводимости нет. АД в покое 110-120/80, после занятий на степ-платформе дома - до 140/90 с быстрым восстаноалением (делаю вывод, что толерантность к ФН не снизилась). Перепроверили результат ТТГ в другой лаборатории - 173 мкМЕ/мл.
Понимаю, что 1) я не соблюла весь протокол обследования при узловом токсическом зобе - не сделала сцинтиграфию, 2) "повелась" на повышенный уровень ат к рТТГ, который не гарантирует 100% наличие болезни Грейвса, 3) дала большую дозу тиреостатика на субклинический тиретоксикоз.
Скорость развития гипотиреоза наводят на мысль о тиреоидите с транзиторным деструктивным тиреотоксикозом.
Уважаемые коллеги, сталкивались ли вы с подобными случаями?
Какова должна была быть тактика в начале ведения этой пациентки? А, например, если бы не было узла в ЩЖ и показаний к сцинтиграфии на старте? Надо ли было выбрать выжидательную тактику и пересмотреть ат к рТТГ спустя месяц после вакцинации?
Как сейчас компенсировать гипотиреоз - по общим принципам, учитывая возраст и сопуствующую кардиальную патологию?