Пара моих больных для уточнения:
На 1 странице была информация по немощной старушке 92 лет со сломанными поясничными позвонками, суть: корсет, режим –по квартире, редкие подъемы АД, пароксизмы фибрилляции предсердий, «микроинсульт» года 3назад (транзиторно нарушалась речь), бывают боли за грудиной, лет 5 назад на ЭКГ после затяжных болей были (-)Т в грудных отведениях по скорой и потом амбулаторно не исчезали несколько месяцев (но уже давненько не повторяли), с 35 лет диагноз синдрома Шегрена без лечения ГКС, с отсутствием слюны и слез. Мочекаменная болезнь. Не может пить кальций – жуткие запоры. На миакальцик в/м – острая дезориентация (возможно, из-за гипокальциемии). Пьет альфаД3 тева 0.5 мкг в сутки. Вопрос: поскольку трудно восполнять кальций и поэтому не дашь бисфосфонаты и миакальцик, назначили бы вы ей стронция ранелат и можно ли рассчитывать на реальную пользу с учетом всех особенностей больной? Как бы Вы распорядились лечением этой бабушки, доведись её консультировать?
И еще одна новая больная, по которой хотелось бы уточнить:Возраст 65 лет, нормального телосложения, около 15 лет назад односторонняя мастэктомия, принимала тамоксифен, наблюдается у онколога, всё неплохо.
Наследственность: у матери в старческом возрасте перелом позвоночника из-за остеопороза.
Первый перелом 10 лет назад – лучевая кость (упала с подоконника).
Второй перелом 1 год назад – плюсневая кость (упала на даче).
Третий перелом – в марте этого года – лучевая кость (падение с высоты роста).
В течение нескольких лет бывали боли в области позвоночника. Эпизодически принимала Кальций Д3 Никомед обычный по 1 таблетке в день и чувствовала себя более устойчивой, проходили болевые ощущения в позвоночнике. На ногтях появляются белые поперечные полосы. Ранее исследовали кровь на кальций – было небольшое снижение (цифры не приведу). Анемии нет. Обычная лейкопения от 2,6 до 3 с чем-то.
После третьего перелома сделала УЗИ-исследование лучевой кости на остеопороз (на несломанной руке, но её она ломала 10 лет назад). Т-критерий минус 2,8.
Начала принимать Кальций Д3-форте по 2 таблетки в день. планирует купить Бонвиву для приема 1 раз в месяц (в инструкции написано, что надо компенсировать гипокальциемию, если она есть, перед приемом бисфосфонатов, поэтому перед Бонвивой проведет исследования крови на уровень кальция).
Вопросы по этой больной:
1. поскольку отношение к этой больной особое, то хочу развеять все малейшие сомнения, а именно: удалось слушать лекторов из Смоленской медакадемии, которые прямо говорили о том, что бисфосфонаты не только ингибируют резорбцию, но и одновременно тормозят остеосинтез, поэтому при лечении этим классом препаратов бывают случаи остеонекрозов и остеомаляции. Лично в литературе удалось встретить описание случаев некроза верхнечелюстной кости (1:10 тыс – 1:100 тыс пролеченных, обычно после стом.вмешательств) при приеме первых трех классов бисфосфонатов. Лишь при золендроновой кислоте таких случаев не зарегистрировано (мало исследована?).
2. не опрометчиво ли лечение продленными формами бисфосфонатов? Кто знает, когда может понадобиться стоматолог или появиться осложнения? Если же стоматолог вдруг понадобится, через какое время после прекращения приема бисфосфонатов лучше к нему идти?
3. Какое реальное место стронция ранелата в терапии остеопороза – когда делать выбор именно в его пользу? Не безопаснее ли назначить пациентке именно его?
4. Какой механизм остеомаляции как осложнения?
5.И последнее: достаточно ли ей проведенной диагностики остеопороза с помощью УЗИ? Нет ли гиподиагностики по Т-критерию на лучевой кости, которую она ломала 10 лет назад? Нужно ли делать исследование позвоночника или достаточно того, что есть?
Всем ОГРОМНОЕ-ПРЕОГРОМНОЕ спасибо, что делать без вашей помощи?!
|