Предлагаю обсудить в теме пропасть, возникшую между критериями диагноза гестационный сахарный диабет, предлагаемыми к использованию в нашей стране и в мировой практике. Для меня вопрос особенно актуален, т.к. приходится много работать с беременными, а вопросов пока больше, чем ответов.
Критерии диагноза ГСД:
1) IADPSG: достаточно однократного получения следующих показателей при проведении ОГТТ: гликемия в венозной плазме:
натощак: >5.1 ммоль/л
+ 1 час: >10.0
+ 2 часа: >8.5
2) ADA: достаточно двукратного получения гипергликемии, согласно следующим cut-off при проведении ОГТТ: венозная плазма:
натощак: >5.3 ммоль/л
+ 1 час: >10.0
+ 2 часа: >8.6
При этом тут же ADA отмечает, что готова обсудить принятие критериев IADPSG:
At the time of publication of this update, ADA is planning to work with U.S. obstetrical organizations to consider adoption of the IADPSG diagnostic criteria and to discuss the implications of this change. While this change will significantly increase the prevalence of GDM, there is mounting evidence that treating even mild GDM reduces morbidity for both mother and baby ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
3) Россия (последняя редакция Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом’ 2009) – ссылка на критерии ВОЗ, 1999:
Капиллярная кровь:
натощак: >6.1 ммоль/л
+ 2 часа: >7.8 ммоль/л
Венозная плазма:
натощак: >7.0 ммоль/л
+ 2 часа: >7.8 ммоль/л
При этом в алгоритмах не указано, достаточно ли однократного определения гипергликемии по отрезным точкам или нужно повторное подтверждение, как в случае с другими типами диабета.
Согласитесь, разница между 5.1 и 7.0 натощак весьма существенная. Критерии диагноза, предлагаемые в ряде других стран и отличающиеся от выше приведённых, думаю, можно в данной теме не рассматривать.
В одной из крупных работ, включивших более 10.000 беременных ГСД был выявлен в 37.7% (!), согласно критериям IADPSG, и у 12.9% на основании критериев ADA ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
По данным наших регистров, ГСД выявляется примерно у 4% беременных.
При этом, естественно, рекомендации IADPSG возникли не на пустом месте, а по данным результатов HAPO – многоцентрового эпидемиологического исследования, включившего более 25.000 беременных и призванного определить, какие уровни гликемии способны влиять негативно на перинатальный прогноз.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Что касается отрезных точек для принятия клинического решения о начале инсулинотерапии и критериев компенсации, то здесь разногласий ещё куда больше. Итак, поехали по критериям:
1) В нашей стране критерии компенсации ГСД по гликемии не отличаются от других типов диабета.
2)[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- натощак > 5.5 ммоль/л
- через 1 час > 8.0 ммоль/л
- через 2 часа > 7.0 ммоль/л
3) Пятая Международная Рабочая Конференция, посвящённая изучению ГСД и проходившая в 2007 году ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), постановила рассматривать в качестве целевых цифр гликемии натощак 5.0-5.5 ммоль/л, через 1 час после приёма пищи < 7.8 ммоль/л, через 2 часа <6.7 ~ 7.1 ммоль/л.
4) Национальный институт здоровья (NICE - The National Institute for Health and Clinical Excellence) выступает со своими рекомендациями относительно целевых цифр гликемии при ГСД ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]): натощак 3.5-5.9 ммоль/л и через 1 час после приёма пищи < 7.8 ммоль/л.
5) Гайдлайн Канадской Ассоциации Диабетологов (Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 (Suppl 1): S168-S180.) рекомендует в качестве целевых цифр гликемии следующие: натощак 3.8-5.2 ммоль/л, через 1 час после еды 5.5-7.7 ммоль/л, через 2 часа после еды 5.0-6.6 ммоль/л.
Список, конечно, можно продолжать и дальше…
Также достаточно важен вопрос о показаниях к проведению ОГТТ у беременных. Данные крупных исследований продемонстрировали, что скрининг, основанный на учёте факторов риска в сравнении с универсальным скринингом, пропускает почти в два раза больше случаев ГСД (2.7% против 1.45%) (Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal vs. risk factor-based screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000; 17: 26-32.).
В группе беременных, лишённых факторов риска, распространённость ГСД примерно составляет 2.8% (Moses RG, Griffiths R, Davis W. Gestational diabetes. Do all women need to be tested? Aust NZ J Obstet Gynaecol 1995; 35: 387-9.).
Я отдаю себе отчёт в том, что гликемия натощак 5.1 или 5.3 у беременной подразумевает возможность компенсации ГСД диетой, но часто возникают бодания и недопонимание с акушерами по критериям диагноза и выдаче соответственных рекомендаций даже по диете. И беременная не всегда может адекватно воспринять разговор о имеющемся у неё ГСД, вопреки отечественным критериям, да ещё если доктор не выставляет диагноз на бланке. Вопрос о критериях компенсации считаю не менее важным, и здесь в голове, если честно, тоже не всё по полочкам. Если говорить о показаниях к проведению ОГТТ, то мы снова не можем проводить его у всех беременных, хотя это рекомендации, основанные на доказательствах.