Формализованный протокол амбулаторного приема

Цитата:

Сообщение от ElenaSS11

А в записи врача в разделе объективного статуса разве можно ограничиться только описанием пальпации щитовидной железы? Та же ОМС (насколько мне известно) требует полный статус. Или я не права?
Я еще анамнез жизни всегда описываю, иногда очень интересные вещи выясняются.

Совершенно справедливое замечание, Елена, спасибо.
Раздел «Общий объективный статус» банально не помещается в ФПрЩЖ формата А5. Им пришлось пожертвовать. Решение это далось нелегко, ведь несоответствие регламенту заполнения формы 025/у весьма серьезное. Прежде чем оно было принято, вопрос многократно обсуждался с коллегами, представителями ТФОМС и страховых, чиновниками МЗ. Дискуссия была интересной и конструктивной, она послужила толчком у тому, чтобы обобщить уже накопленные к тому времени наработки. В итоге появилась «Концепция» (по-хорошему, с этого бы и стоило начинать в свое время).

Цитата:

Концепция формализованного протокола (ФПрЩЖ) амбулаторного приема пациентов с заболеваниями ЩЖ (ФПрЩЖ) (Самара, 2013).
1. По своей сути это бланк.
2. Поэтому приоритетная задача – быть удобным инструментом для врача-эндокринолога поликлиники.
3. Вторая основная задача – соответствовать требованиям, которые МЗ СО и страховые компании предъявляют к записи в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (025/у), не давать повода для дефектуры посещений.
4. Соответствовать современным требованиям к формулировке диагноза и стандартам лечения и диспансерного наблюдения (возможны отступления, поскольку информацию, места для которой недостаточно (редкие встречающиеся в практике формы), возможно ввести в оставленные пустые поля вручную).
5. Основные позиции медицинских данных ФПрЩЖ должны соответствовать полям АРМЭ ЩЖ в перспективе.
6. Наглядность, удобство чтения информации и заполнения:
 информация структурирована по блокам: основные физикальные показатели, жалобы и пр., нежелательно разделение блоков между сторонами страницы бланка;
 выделение критериев эффективности лечения (УЗИ ЩЖ, гормоны);
 акцент на мероприятиях диспансерного наблюдения и медикаментозного лечения;
 достаточно крупный шрифт (кегль не менее 12);
 достаточный межстрочный интервал (место для подчеркивания).
7. Формат страницы протокола задан требованиями к «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (025/у) – А5, двусторонний.

В свое оправдание могу сказать следующее. Записи амбулаторных консультаций, заполненные с применением ФПрЩЖ, подвергались многократным проверкам и экспертизам со стороны разных инстанций, и не только плановым. Серьезных замечаний по поводу отсутствия описания общего статуса не было (хотя 0,5 балла иногда снимали с формулировкой «раздел заполнен не в полном объеме»). Обычно проверяющие принимали во внимание блок «Основные физикальные данные», где перечислены ключевые показатели состояния пациента.
Изредка (по крайней мере в амбулаторной практике) возникают клинические ситуации, в которых общий статус пациента оказывает существенное влияние на тактику лечения и диагностических мероприятий. В таком случае приходится прикладывать к заполненному ФПрЩЖ дополнительный лист, заполненный «от руки». Это неудобно, конечно.
В программе АРМЭ ЩЖ для этого предусмотрено текстовое поле.