Что-то я зачастил с вопросами, простите, коллеги. Но делать нечего, снова спрошу. Пациент 78 лет, со стенозом артерии единственной левой почки по узи 65 - 70%, выявлен в мае. Правая почка удалена по поводу рака в 2005 г. В мае 2019 г. выявлен вот этот стеноз почечной артерии, атеросклероз сонных (35% стеноз), ангиографию не делали из-за повышения креатинина. В 2018 г. креатинин 208 мкмоль/л. (26 мл/мин/1,73 м2), в мае 2019 креатинин 177 мкмоль/л (31 мл/мин/1,73 м2). Рекомендовали пациенту обратиться через пол-года еще раз сделать УЗИ, со слов дочери рекомендовали подбирать гипотензивную терапию, мол - может снизится креатинин. Хотя обычно как-то наоборот, как мне казалось. В общем ко мне обратился в начале августа, принимал бисопролол 10 мг, фозиноприл 20 мг, статин, АСК. АД 160 - 180/70 - 80 мм рт ст, при высоком АД давящие несильные боли в груди, при ходьбе таких болей нет. При осмотре небольшие отеки голеней. Добавил амлодипин 5 мг утром, заменил бисопролол на карведилол 12,5 мг утром и вечером, фозиноприл на ирбесартан 150 мг в сутки, позже в связи с сохраняющимся высоким симптомным АД до 170 - 180 мм рт ст через 1 - 2 недели добавил торасемида 2,5 мг. Еще через неделю пациент увеличил дозу ирбесартана до 300 мг и торасемида до 5 мг. Теперь АД за день в пределах 130 - 165/? (диастолическое АД пациент не записал, вероятно 60 - 70 мм рт ст), холестерин на аторвастатин 40 мг - 2,9 ммоль/л. Но креатинин вырос до 355 мкмоль/л (13 мл/мин/1,73 м2) и отекают сильно голени. Удвоение креатинина требует деэскалации терапии, насколько я понимаю, отеки в общем-то такие, что амлодипин бы отменить. Но пациент на высоком АД жалуется на боли в груди, затруднение дыхания. Я, честно говоря, не знаю, что дальше делать. МОжет быть вы, коллеги, подскажете?
|