[Korzun]

Подробно. Часть 9.

Лечение. Окончание.

6. Антиаритмики других групп – помнить про не навреди! Самых проаритмогенных (соталол, дронедарон) лучше всячески избегать! Помнить о глобальной цели лечения (продление качественной жизни), т.е. безопасность во главе угла. Презумпция виновности: неизученный антиаритмик считать потенциально опасным пока не доказаны его безопасность и эффективность. Применение антиаритмических препаратов (например, флекаинида и других антиаритмических препаратов класса IС) при ЖЭ не рекомендовано, т.к. многие из них связаны с повышенной смертностью из-за проаритмии при назначении пациентам с предшествующим ИМ [Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991; 324:781; Siebels J, Cappato R, Rüppel R, Schneider MA, Kuck KH. Preliminary results {there was a significantly higher total mortality and cardiac arrest recurrence in patients randomized to propafenone} of the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). CASH Investigators. Am J Cardiol. 1993 Nov 26;72(16):109F-113F. doi: 10.1016/0002-9149(93)90973-g. PMID: 8237823; Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, et al. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol. Lancet 1996; 348:7]. Проаритмия при применении этих препаратов практически не вызывает беспокойства у пациентов без основного заболевания сердца [Podrid PJ, Lampert S, Graboys TB, et al. Aggravation of arrhythmia by antiarrhythmic drugs--incidence and predictors. Am J Cardiol 1987; 59:38E].

a. Пациенты без явных структурных заболеваний сердца (требуется однозначное исключение ИБС методом стресс-ЭхоКГ)*:
i. Флекаинид* начальная доза от 50 до 100 мг перорально 2 раза в день; максимальная суточная доза 150 мг 2 раза в день (хотя дозы выше 100 мг 2 раза в день используются редко)
ii. Пропафенон* 150 мг 3 раза в день; максимальная суточная доза 300 мг 3 раза в день

b. Пациенты со структурными заболеваниями сердца:
i. Амиодарон является наименее проаритмическим средством у пациентов со структурными заболеваниями сердца, хотя и со значительной известной токсичностью для органов при длительном применении. Можно использовать пероральные нагрузочные дозы от 400 до 1200 мг/сут в разделенных дозах (до общей нагрузочной дозы от 6 до 10 грамм). Обычная поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой, которая обычно составляет 200 мг в день, но иногда может достигать 100 мг в день.
ii. Ранолазин, пероральный антиангинальный препарат, обладающий свойствами, блокирующими I Na и I Kr, одобрен только для лечения хронической стабильной стенокардии; однако было показано, что он снижает бремя желудочковых аритмий в исследовании MERLIN-TIMI 36 [Scirica BM, Morrow DA, Hod H, et al. Effect of ranolazine, an antianginal agent with novel electrophysiological properties, on the incidence of arrhythmias in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome: results from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in Myocardial Infarction 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial. Circulation 2007; 116:1647] без опасения какой-либо значительной проаритмии [Polytarchou K, Manolis AS. Ranolazine and its Antiarrhythmic Actions. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2015; 13:31]. Начальная доза 500 мг перорально 2 раза в день; максимальная суточная доза 1000 мг 2 раза в день.
* В европейском руководстве 2022 по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти среди рекомендаций НЕТ препаратов 1С класса [Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, Charron P, Corrado D, Dagres N, de Chillou C, Eckardt L, Friede T, Haugaa KH, Hocini M, Lambiase PD, Marijon E, Merino JL, Peichl P, Priori SG, Reichlin T, Schulz-Menger J, Sticherling C, Tzeis S, Verstrael A, Volterrani M; ESC Scientific Document Group; Cikes M, Kirchhof P, Abdelhamid M, Aboyans V, Arbelo E, Arribas F, Asteggiano R, Basso C, Bauer A, Bertaglia E, Biering-Sørensen T, Blomström-Lundqvist C, Borger MA, Čelutkienė J, Cosyns B, Falk V, Fauchier L, Gorenek B, Halvorsen S, Hatala R, Heidbuchel H, Kaab S, Konradi A, Koskinas KC, Kotecha D, Landmesser U, Lewis BS, Linhart A, Løchen ML, Lund LH, Metzner A, Mindham R, Nielsen JC, Norekvål TM, Patten M, Prescott E, Rakisheva A, Remme CA, Roca-Luque I, Sarkozy A, Scherr D, Sitges M, Touyz RM, Van Mieghem N, Velagic V, Viskin S, Volders PGA. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262. PMID: 36017572.]

7. РЧА – данных для понимания прогностической пользы недостаточно.

a. РЧА при НЖЭ при доказанной провоцируемости ФП.

b. РЧА при ЖЭ. Если бета-блокаторы и / или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов неэффективны или нежелательны, а также для пациентов, у которых сохраняются симптомы, связанные с ЖЭ, несмотря на антиаритмическую лекарственную терапию, или которые предпочитают не принимать антиаритмическую лекарственную терапию, катетерная абляция является эффективным вариантом для уменьшения или устранения ЖЭ [Marcus GM. Evaluation and Management of Premature Ventricular Complexes. Circulation 2020; 141:1404; Hasdemir C, Ulucan C, Yavuzgil O, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy in patients with idiopathic ventricular arrhythmias: the incidence, clinical and electrophysiologic characteristics, and the predictors. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22:663; Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, et al. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function. Heart Rhythm 2010; 7:865; Takemoto M, Yoshimura H, Ohba Y, et al. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1259; Zhong L, Lee YH, Huang XM, et al. Relative efficacy of catheter ablation vs antiarrhythmic drugs in treating premature ventricular contractions: a single-center retrospective study. Heart Rhythm 2014; 11:187; Wijnmaalen AP, Delgado V, Schalij MJ, et al. Beneficial effects of catheter ablation on left ventricular and right ventricular function in patients with frequent premature ventricular contractions and preserved ejection fraction. Heart 2010; 96:1275; Yarlagadda RK, Iwai S, Stein KM, et al. Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the right ventricular outflow tract. Circulation 2005; 112:1092; Yokokawa M, Good E, Crawford T, et al. Recovery from left ventricular dysfunction after ablation of frequent premature ventricular complexes. Heart Rhythm 2013; 10:172]. Пациентам с подозрением на ЖЭ-индуцированную кардиомиопатию и сниженным ФВЛЖ (< 50%) следует предложить катетерную абляцию, даже для пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, с целью улучшения и, возможно, нормализации функции ЛЖ. Решение рекомендовать антиаритмические препараты или радиочастотную катетерную абляцию конкретному пациенту будет зависеть от многих клинических факторов, а также предпочтений пациента. Клинические переменные, которые идентифицируют пациента, который, скорее всего, положительно ответит на катетерную абляцию, включают [Lip GYH, Coca A, Kahan T, et al. Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE). Europace 2017; 19:891.]:

i. Монофокусные ЖЭ.
ii. Частые ЖЭ (т.е. > 10 000 за 24 часа или > 10%-15%; единого мнения о конкретном пороге нет).
iii. Морфология левой ножки пучка Гиса.

Хотя монофокусные ЖЭ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса также поддаются катетерной абляции, для этого обычно требуется абляция ЛЖ и/или корня аорты, что является несколько более сложной процедурой катетерной абляции, поскольку необходим трансептальный или ретроградный доступ к аорте.
В мета-анализе небольших нерандомизированных исследований 2014 года радиочастотной абляции для лечения идиопатических ЖЭ, происходящих из выводного тракта правого желудочка, катетерная абляция была связана со значительным снижением доли ЖЭ (среднее снижение после абляции на 97%) наряду со значительным улучшением ФВЛЖ (среднее увеличение на 10%), хотя мета-анализ был ограничен значительной неоднородностью среди исследований [Lamba J, Redfearn DP, Michael KA, et al. Radiofrequency catheter ablation for the treatment of idiopathic premature ventricular contractions originating from the right ventricular outflow tract: a systematic review and meta-analysis. Pacing Clin Electrophysiol 2014; 37:73].

При цитировании просьба ссылаться на автора.
Корзун А.И., Экстрасистолы, прогноз и лечение. январь 2023
Автор признателен другу и психотерапевту Секацкому Кириллу Ивановичу за помощь в разделе "снижение сенситивности".