[Zhivov]

Сообщение от Hogan

Здравствуйте Алексей Викторович! Требуется Ваша консультация по поводу тактики дальнейшего лечения.
Пациенту 55лет, в ноябре 2005г. ПСА 50нг/мл,по Узи нарушение пассажа мочи со стороны ВМП нет, Vпрост-50см. куб., процесс не выходит за пределы капсулы ( рост в основном инфравезикально), ост. мочи 150мл, ТУР простаты, гист. заключ: Высокодифференцированная аденокарцинома(к сожалению даннных по Глиссону нет).
15 декабря 2-х сторонняя орхэктомия, с назначением бикалутамида(касодекс) 50мг/сут. Перед орхэктомией, ПСА -46нг/мл. Через месяц лечения ПСА- 0,7нг/мл.
Остеосцинтиграфия костей- mts очагов не выявлено.
Учитывая молодой возраст, хороший эффект от терапии, по моему метод выбора - радикальная простатэктомия (несмотря на исходный ПСА -50, и объём железы около 50см.куб), вот только когда?
Надо ли продолжить терапию (касодекс) и насколько, чтобы быть уверенным в радикальности операции?
Буду признателен всем коллегам за полезные ссылки.

Дорогой Овик Сергеевич, я не согласен с Вами по поводу явной целесообразности простатэктомии и вот почему.
ПСА = 50 нг/мл означает с вероятностью более 70-80%, что это распротстраненный рак предстательной железы с выходом за пределы органа или с метастазами как минимум в лимфоузлы. И вероятность рецидива опухоли после операции с таким ПСА через 5 лет выше 50%. Конечно, изначально стадирование опухолевого процесса у данного больного неадекватно. Для обснованного решения нужно полноценное стадирование заболевания, которое должно состоять из следующих мероприятий:
1. Т-стадия. Стандартная как минимум 12-точечная биопсия простаты под УЗИ-контролем с забором столбиков из парасагитальных (по Hodges) и наиболее латеральных точек базального, медиального и апикального отделов каждой доли простаты. Тогда бы у нас были данные Gleason grade (если 7 и более - риск рецидива опухоли существенно выше, особенно при таком ПСА), мы могли бы оценить инвазию в капсулу простаты, а также периневральную инвазию опухоли. Опять же при наличии 2-х последних признаков, риск рецидива опухоли после простатэктомии очень высок. Наличие опухоли и ее протяженность в столбиках из разных областей простаты - важнейший стадирующий и прогностический признак. И потом, дорогой Овик Сергеевич, инфравезикально растет средняя доля простаты, т.е. ее транзиторная зона, область из которой всегда исходит и развивается доброкачественная гиперплазия. Первичные раки транзиторной зоны явление крайне редкое (не более 5% случеав). При ТУР, Вы получаете материал как правило или в основном из транзиторной зоны. А раки простаты образуются в подавляющем большинстве случаев из периферической зоны, т.е. Вы столкнулись скорее всего с инвазией достаточно распространенной аденокарциономы (см. уровень ПСА) из периферической в транзиторную зону. Итак, заключение по пункту 1. У больного не установлена стадия Т, ее надо установить посредством стандартно выполненной биопсии простаты + конечно грамотное ТРУЗИ или, если есть сомнения, МРТ с ректальной катушкой. А пальрпаторно там какое уплотнение, его размеры и локализация?
2. Для установления стадии N, необходимо выполнить МРТ таза. Специфичность и чувствительность метода при размерах лимфоузлов менее 2-х см не высоки, но все же выполнить исследование надо.
3. Остеосцинтиграфия показала отсутсвие метастазов? Возможно это и так, но ПСА 50, и при такой цифре высока вероятность микрометастазирования. Дальнейшие комментарии по остеосцинтиграфии в присутствии Яны Студенцовой делать не корректно.
4. С учетом возраста пациента, я бы настраивался скорее на лучевую терапию в виде брахитерапии + наружное облучение на весь таз (с учетом ПСА, скорее всего есть лимфатические распространения). Однако вначале нужна стадия Т и другие характеристики опухолевого процесса по данным биопсии (см. выше). То, что больной так хорошо отреагировал на МАБ, говорит лишь о том, что опухоль гормончувствительна и никак не влияет на выбор некоего радикального метода лечения.

Ссылки?
Уважаемый коллега! Начать надо с Campbell's Urology, желательно последнего издания 2002 г., глава посвященная РПЖ.
1. Зачем нужно правильно биопсировать больного?

2. Ссылок может быть огромное количество, но вот очень практически полезная. Это ссылка на сайт Sloan Kettering Memorial Cancer Center, где есть прогностический калькулятор исходов лечения, на основе номограмм A. Partin и других. Если допустить, что у Вашего больного Глисон сумма 6, то вероятность орган-ограниченного заболевания - 17%, экстракапсулярной пенетрации 51%, ИНВАЗИИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ 8%, МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФОУЗЛЫ - 23%, РЕЦИДИВА ЧЕРЕЗ 5 ЛЕТ ПОСЛЕ ПРОСТАТЭКТОМИИ 57%. Если же Глисон сумма будет 7 и выше, вероятность рецидива через 5 лет составляет 80%.
С уважением