Уф, такое количество вопросов, не уверен выдержит ли формат форума, если перейду границы - пожалуйста, прервите.
Нет, я не мешаю диализ и фильтрацию.
По моей точке зрения (могу аргументировать) у диализа как физического феномена имеется ограничение: несмотря на современные фильтры с проницаемостью до 45тD, эффективно диализом удаляется только до 6-9тD в отличие от фильтрации, при которой и для миоглобина 16700D коэффициент седиментации еще выше 0,4, что укладывается в сегодняшнюю парадигму СВР (хотя, строго говоря о масспереносе, на практике из-за структур мембран и характера кровотока эффект градиента концентрации имеется и при фильтрации). В реанимации мы не ограничены "диализным временем" и не обязаны использовать диализ в отличие от ХПН, где сеанс должен быть завершен в разумные сроки (хотя американская парадигма уменьшения диализного времени при HiFlux не имела успеха).
Низкопоточный диализ (поток в 10-15 раз меньше оптимального для диализа как феномена), на мой взгляд был необходимым историческим этапом, когда CAVHD не обеспечивал коррекцию гиперазотемии.
Мой выбор и мои советы - диализ остался для жизнеугрожающей гиперкалийемии (не успеем обменять пару ОЦК), ограничения кровотока (% фильтрации) и "совместимости с нефрологами"(последние семь лет самая частая причина). Лет пять назад считал еще показаниями к диализу гиперкатаболизм при ожоговой болезни, однако опыт показал, что и при сепсисе и в кампустологии (и у детей и у взрослых) современные дозы ГФ (и при предилюции) легко справляются с гиперазотемией при ОПН в условиях гиперкатаболизма.
В итоге: если мы имеем ОПН только с гиреразотемией - то современный рутинный каждодневный интермиттриующий гемодиализ справится легко и дешево (незачем продленную методику запускать), а если ОПН как часть СПОН - то CVVH в дозе более 35мл/кг/час.
В этой дозе за сутки мы обменяем около 60л для 70кг пациента, что в 1,5 раза больше объема распределения мочевины и позволит контролировать любую азотемию. Но при этом мы будем мечтать, что удалится еще что-то патогенетически значимое до 45тD в куда более значимых количествах, чем при диализе (этому есть и подтверждения, хорошо изучена кинетика миоглобина при краш-синдроме при ГФ).
Проводя параллель с ХПН: тенденция к расширению применения ГДФ on-line (значимая разница клиренсов уже для в2-микроглобулине (11 800), кардиологические эффекты, амилоидоз и т.д.), хотя там объем замещения редко превышает 20-25л.
Есть впечатление, что у пациентов крайней тяжести ГД чаще дает дисэквилибриум, чем ГФ.
|