Поведенческие эквиваленты
Поведенческие эквиваленты депрессии хорошо известны, и этот диагноз легко ставят даже не специалисты. Жалобы на плохое самочувствие, отсутствие энергии и желаний, повышенную психическую и физическую утомляемость, снижение аппетита, вялость, трудности концентрации на чем-либо и склонность к уединению — могут быть отнесены как к ситуациям транзиторной депрессии, так и к первым предвестникам более тяжелой. Характерно, что при хронификации процесса пациенты начинают испытывать трудности в том, чтобы хоть как-то определенно квалифицировать свое состояние, ибо, чаще всего, оно очень неспецифично, и одновременно — существенно отличается от всех других. Жалобы на «тяжелый камень» на душе или на сердце, полное бесчувствие, невыносимую пустоту или тяжесть в голове, утрату яркости восприятия окружающих, мира и природы («краски как будто стали тусклее», «контуры нечетки», «все, как в тумане»), а также полное отсутствие возможности заниматься какой-либо деятельностью (особенно — интеллектуальной) — наиболее типичны. Некоторые авторы определяют это состояние как «витальную тоску». Очень быстро к этим признакам присоединяются нарушения в сфере влечений, в первую очередь — сексуальных (снижение или даже «блок» либидо в сочетании с «потускнением» оргазма или его отсутствием, и резким усилением негативного эмоционального фона после, как правило, характеризуемых как «навязанные», сексуальных отношений). Никакие события, которые раньше могли бы восприниматься как радостные, включая удовлетворение некогда страстно желаемого, не могут что-либо изменить. Скорбь и печаль постоянно присутствуют во взгляде и даже в вымученной улыбке, уголки губ опущены, губы большую часть времени плотно сжаты — бледные и сухие (жалобы на сухость во рту обычно также присутствуют). Брови сдвинуты, нередко с характерной складкой между ними. Весьма характерна поза, как бы свидетельствующая о желании занять как можно меньше места в этом мире: голова и плечи опущены, локти прижаты к туловищу, руки сложены вместе на сжатых коленях. Ответы на вопросы обычно замедленные, односложные, голос приглушенный. Ориентация во времени и месте, а также собственной личности, также как и память на прошлые события, как правило, сохранена, но могут быть затруднения в фиксации текущих событий, включая забывание только что заданного вопроса. Это типичное состояние может периодически сменяться «взрывами тоски отчаяния» с характерным «угрюмым» психомоторным возбуждением, стонами, рыданиями, попытками причинить себе боль или даже увечье, вплоть до суицида.
Состояние депрессии особенно мучительно утром, и легче переносится в вечернее время. Несмотря на то, что пациенты до обращения к терапевту, как правило, уже не раз переживали острые депрессивные «атаки» с более или менее благоприятным исходом, каждая последующая ощущается ими как самая тяжелая («так плохо еще никогда не было») и с уверенностью, что «теперь это уже никогда не пройдет».
Изредка встречаются бредоподобные сверхценные идеи или идеи вины, а также слуховые галлюцинации, обычно — порицательного содержания.
Скрытые депрессии
По обоснованным данным, принято считать, что распространенность скрытых депрессий7 превосходит обычные (явные варианты) в 10-15 раз. При этой форме преобладающими являются сомато-вегетативные расстройства различной локализации, а клиническая картина самой депрессии (во всем ее многообразии) — обычно выражена гораздо слабее. Такие пациенты, как правило, обращаются к врачам общей практики, и — по оценкам ВОЗ — поставляют до 40% посещений врачей-интернистов. В результате уже упомянутой недостаточной психиатрической и психотерапевтической культуры (не только общества, но и врачей) такие пациенты подвергаются многочисленным обследованиям, результат которых в ряде случаев легко предсказуем: «Патологии не выявлено», — о чем пациент обычно информируется с дополнением: «Это у вас субъективное». Но пациенту мало пользы от того — субъективна или объективна (с внешней точки зрения) его боль: для него она всегда объективна. Назначаемое в большинстве таких случаев лечение (иногда — самыми мощными и далеко не безвредными) препаратами, естественно, не приносит улучшения (и начинается поиск других препаратов). Здесь также наблюдается та же динамика: симптомы соматизации более выражены утром, а к вечеру состояние улучшается. Характерен также сезонный характер соматизации: обострения осенью и весной c последующими спонтанными ремиссиями. Скрытые депрессии в юношеском возрасте часто приводят к различным вариантам зависимого поведения (куда могут быть отнесены: несоответствующая возрасту повышенная апелляция к заботе родителей, наркомании, алкоголизм, компьютерные игры, интернет и т.д.), а также — могут проявляться в форме асоциального поведения, промискуитета и «ситуациях ухода» (из дома, школы, вуза, своей возрастной или социальной группы и, как крайний вариант — из жизни). Суицидоопасность скрытых депрессий не сильно уступает ее клиническим вариантам.
Психосоциальные составляющие патологии
Многие исследователи отмечают связь развития депрессии с острыми и хроническими стрессами. В значительной степени это может быть обусловлено тем, что большинство пациентов так или иначе «датируют» начало депрессивного эпизода конкретной ситуацией или тем или иным негативным фактором. Но… — так как те же факторы и аналогичные ситуации в других случаях оказываются более или менее адекватно преодолимыми, можно предполагать, что эти факторы лишь «запускают» уже присутствующие патологические механизмы и реакции.
В медицине считается, что пока не установлено ни одной личностной характеристики, которая была бы специфичной для развития депрессии.
Социо-культуральные и цивилизационные аспекты
Я здесь буду чрезвычайно краток, так как это очень специфическая тема, и ей будет посвящена отдельная публикация, поэтому только отмечу, что, как и в большинстве других форм психопатологии, мы наблюдаем здесь существенные изменения в процессе социо-культурной динамики и значительный клинический патоморфоз депрессий — с явным ростом непсихотических форм этого страдания.
В этом разделе стоит также упомянуть такие дополнительные факторы, как децентрализация (и снижение доступности) психиатрической и психотерапевтической помощи, экономическая депрессия (по отношению к которой клиническая является не только синонимом), коррупция, экологические и социальные кризисы, экономическое расслоение населения, децивилизация культуры, «утрата корней», этнические и другие проблемы, каждая из которых может быть предметом самостоятельного исследования.
Психотерапия депрессий
Этот раздел требует повторного обращения к вопросам этиологии и патогенеза, так как психотерапия, сколько бы мы не пытались уложить ее в прокрустово ложе медицины, оперирует принципиально иными категориями и иным понятийным аппаратом.
Психогенез депрессий
Бихевиоральные подходы
В поведенческой психотерапии при объяснении депрессии нередко апеллируют к так называемому «выработавшемуся чувству беспомощности». В частности, приводятся опыты с животными, которые подвергались ударам электрическим током, которых нельзя было избежать. При длительном воздействии такого экстремального раздражителя, после краткого периода избегания, животные прекращали такие попытки, и демонстрировали полную беспомощность, сходную с аналогичным состоянием у депрессивных пациентов. Из этих же представлений исходят и принципы поведенческой терапии, где считается (и подтверждается исследования приверженцев этого направления), что депрессия уменьшается, если пациенту удается внушить чувство контроля над ситуаций и убедить его в способности справляться с ней. Мой личный терапевтический опыт не убеждает меня в адекватности этих подходов, но, не являясь специалистом в области бихевиоризма, я не буду их оспаривать.
Когнитивные концепции
Когнитивные концепции связывают развитие депрессии с заниженной самооценкой, предрасположенностью к пессимизму и демонстрации чувства беспомощности, а также неадекватными оценками негативных жизненных ситуаций. Соответственно, терапия направлена на коррекцию этих факторов.
В когнитивной психологии хорошо известна так называемая триада А. Бека: 1) негативное отношение к самому себе («дела идут плохо, потому что я плохой»), 2) негативная интерпретация жизненного опыта («все всегда было плохо»), и 3) пессимистический взгляд на будущее («ничего хорошего не будет» — ожидание неудачи). Как мы увидим далее, здесь нет существенно нового, по сравнению с концепцией Фрейда. Использование когнитивного подхода возможно в рамках рациональной терапии, но также представляется мне малоэффективным.
Гештальт
Я не являюсь также специалистом в области гештальт-терапии, и мои сведения об этой сфере более чем скудны. Я знаю, что автор этого метода Фриц Перлз был психоаналитиком, и при весьма поверхностном знакомстве с его концепцией (впервые сформулированной в 1942 году) не уловил чего-то существенно для меня нового. Я не могу не признать, что это качественно иная философская система, хотя и созданная на основе психоанализа, я не могу не видеть иного понятийного аппарата, но за ним также же легко угадывается аналитический аппарат и подход.