В порядке флуда: сегодня видел штамп гинеколога, являющийся вершиной формализации - "Патологии гениталий нет. Может работать по специальности".

Форма симпатичная, разве что не помешали бы пустые строчки вместо ряда блоков. И написание йодида в родительном падеже смущает (хотя голову на отсечение не дам).