Добрый день, уважаемые консультанты!
Девочка, текущий возраст без пяти дней 3 месяца.
При рождении 25.06.2017 - вес 2670, рост 44 см , окр.гол. 33 см, окр.гр. 30 см, Апгар 6/6.
(имеет ли значение, но наблюдающий педиатр считает, что рост измерен неправильно и был больше, т.к. прирост за первый месяц педиатру кажется неправдоподобным)
1 мес. – вес 3250, рост 51 см
2 мес. – вес 4075, рост 55 см
Текущий вес 4950, окр. гол.37 см, окр. гр. 37,5 см
Далее привожу информацию по разделам, если вдруг в ней появится необходимость. Сами жалобы и вопросы в конце сообщения.
Информация о беременности и родах.
Беременность первая, оба родителя в возрасте 29 лет, с 3-й положительной группой крови, у ребенка 1-я положительная. Беременность протекала на фоне угрожающего аборта/преждевременных родов, 1 триместр по причине ретрохориальной гематомы (госпитализация три раза с кровотечениями разной степени тяжести, лечение транексам, дюфастон, дротаверин), 2 триместр по причине укорочения шейки матки на фоне отмены дюфастона (открытия зева не было, госпитализация два раза, во второй раз был установлен акушерский пессарий, лечение утрожестан вагинально, магнезия, профилактика рдс дексаметазоном, санация пессария амбулаторно хлоргексидином, флуомизином, полижинакс однократно).
В выписке ставят самопроизвольные роды и раннее излитие вод. На деле первые признаки начала родов появились вечером после грубого осмотра на кресле утром, до этого не было ни излития, ни подтекания вод (был сделан тест на подтекание вод , отрицательный, затем грубый осмотр состояния шейки матки с применением специальных инструментов, подобного осмотра объективно никогда не проводили при двукратной госпитализации в другой роддом).
Таким образом роды преждевременные, индуцированные осмотром, естественные,
по первому скринингу на сроке 35 нед. 6 дн. Разведение плодных оболочек в начале родового процесса, окситоцин в конце 2-го периода, было кратковременное давление на живот. После рождения было озвучено, что пуповина была короткая, гипоксия в родах.
Ребенок был направлен в реанимацию сразу после рождения.
Клинический диагноз (выписка прилагается).
Основной:
РДС новорожденного 2 степени
Осложнения:
Общий отечный синдром.
Сопутствующие:
- Церебральная ишемия 2 степени, острый период, синдром гипервозбудимости с переходом в синдром угнетения ЦНС, синдром диффузной мышечной гипотонии. Отек головнго мозга.
- ПФК: ОАП (закрылся). ООО, легочная гипертензия 1 степени, ДХЛЖ
АМС: пиелоэктазия левой почки
- ЗВУР 1 степени по гипопластическому типу
- Недоношенность 36-37 нед. МФН.
Лечение в стационаре.
В реанимации роддома находилась 1 сутки на ИВЛ, на 2 сутки задышала самостоятельно, на 3 сутки переведена в палату совместного пребывания с матерью в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (состояние согласно выписке тяжелое, обусловленное дыхательными нарушениями, гемодинамичсекими, неврологическими нарушениями, ЗВУР, недоношенностью, МФН, желтухой).
В отделении развилась сильная желтуха (макс. уровень билирубина 364 мкмоль/л), затем не выписывали из-за позднего перекреста лейкоцитарной формулы. Выписка на 19 день после рождения, вес 2734 (+390 к минимальному).
Получала ампициллин в/в 3 р/день, верошпирон, бифидумбактерин, раствор глюкозы в/в, урсофальк, фототерапию.
Вскармливание.
Естественное с начала второго месяца жизни (в первый месяц смешанное, в основном смесь Пренан из нетугой соски, т.к. плохо сосала грудь)
Вакцинация.
БЦЖ-М в 1,5 мес.
Принимаемые препараты после выписки.
С 3 нед. – Элькар по 5 кап. 2 р/день в течение месяца
С 3 нед. – Лактобактерин 1 флакон 1 р/день в течение 10 дней
С 1 мес. – Урсофальк 1.5 мл 1 р/день в течение 2 нед.
С 1 мес. – Вигантол 2 кап. 1 р/день по настоящее время
С 2,5 мес. – Мальтофер 5 кап. 2 р/день по настоящее время
Также общеукрепляющий массаж профессиональной массажисткой №10 на дому.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ:
ОАК в 1 мес. (из пальца)
WBC*10^9/1 10,8
LYM% 55,2
MON% 20,2
GRA% 24,6
LYM#*10^9/1 6,0
MON#*10^9/1 2,2
GRA#*10^9/1 2,6
RBC*10^12/1 3,60
HGB 119
HCT 0,333
MCV 92,2
MCH 33,1
MCHC 359
RDW 17,7
PLT 256
MPV 8,7
PCT 0,22
PDW 13,2
Ретикулоциты Не сдавали
Эозинофилы,% Не указано
Нейтрофиы палоч.,% Не указано
Нейтрофилы сегмент.,% Не указано
Лимфоциты, % Не указано
Моноциты, % Не указано
Оседание эритроцитов 3
ОАК в 2 мес. 10 дн (из вены)
WBC*10^9/1 5,0
LYM% 58,0
MON% 9,3
GRA% 32,7
LYM#*10^9/1 2,8
MON#*10^9/1 0,4
GRA#*10^9/1 1,8
RBC*10^12/1 3.14
HGB 96
HCT 0.277
MCV 88
MCH 30.5
MCHC 346
RDW 12.8
PLT 668
MPV 7.6
PCT 0.507
PDW 14.8
Ретикулоциты Не сдавали
Эозинофилы,% 2
Нейтрофиы палоч.,% 1
Нейтрофилы сегмент.,% 27
Лимфоциты, % 61
Моноциты, % 9
Оседание эритроцитов 2
ОАК в 2 мес. 25 дн. (из пальца)
WBC*10^9/1 4,6
LYM% 62,1
MON% 9,1
GRA% 28,8
LYM#*10^9/1 2,8
MON#*10^9/1 0,4
GRA#*10^9/1 1,4
RBC*10^12/1 3,37
HGB 101
HCT 0,291
MCV 86
MCH 29,8
MCHC 345
RDW 12,7
PLT 549
MPV 7,5
PCT 0,413
PDW 14,3
Ретикулоциты 0,3%
Эозинофилы,% 13
Нейтрофиы палоч.,% 1
Нейтрофилы сегмент.,% 16
Лимфоциты, % 60
Моноциты, % 10
Оседание эритроцитов 2
Биохимия в 1 мес. 10 дн.
АЛАТ 31,0
АСАТ 53,0
Общий белок 44,0
ГГТП 71,8
Билирубин общий 111,6
Билирубин прямой 100,0
Билирубин непрямой 11,6
Биохимия в 2 мес. 10 дн.
АЛАТ 43,0
АСАТ 76,0
Общий белок 64,0
ГГТП 59,1
Билирубин общий 82,5
Билирубин прямой 60,0
Билирубин непрямой 22,5
ОАМ в 1 мес. – педиатр отметила соли в моче, рекомендовала допаивать водой.
УЗИ ОБП в 2 мес. – УЗ-признаки лабильного перегиба желчного пузыря, реактивных изменений паренхимы печени. Метеоризм.
НСГ в 1 мес. – УЗ-признаки уплотнения паренхимы в ПВО. Уплотнения стенок стриатных артерий. Повышение ИР в ПМА. Венозный отток не нарушен.
НСГ в 2 мес. – Размеры ликворных пространств не увеличены. Признаки повышения перифирического сосудистого сопротивления (по ПМА)-адаптационный артериальный вазоспазм, затруднения венозного оттока.
УЗИ сердца в 2 мес. – ООО 2,8 мм. Без гемодинамических перегрузок. Регургитация на ТК и МК 1 степени, на КЛА 0-1 степени. ДХЛЖ.
Осмотр офтальмолога в 1 мес. – здорова
Осмотр хирурга в 1 мес. - здорова
Осмотр невролога в 1 мес. – ПП ЦНС смешанного генеза, синдром мышечной дистонии в конечностях, рубральный тремор. Назначен актовегин с 2-х мес. (не делали).
Осмотр другого невролога в 2,5 мес – последствия ПП ЦНС, ранний восстановительный период (синдром вегето-висцеральных нарушений, синдром пирамидной недостаточности, рубральный тремор). Актовегин рекомендовала не делать, валик под шею, массаж, гимнастика по возрасту, лечение анемии и консультация остеопата.
ЖАЛОБЫ:
- На беспокойство в связи с жкт: после перехода в 1 мес. на естественное вскармливание очень участился стул, педиатр предположил транзиторную лактазную недостаточность, стул был очень частый (8-10 раз в сутки), жидкий, белые комочки, иногда со слизью, но желтый и без запаха, обильное газообразование. Со 2 мес. стул стал более слизистый и по ощущениям при подмывании ребенка жирноватый.
По результатам анализа крови в 2 мес. 10 дн. был назначен Мальтофер по 5 кап. 2 р/день.
На фоне приема Мальтофера стул стал 1 раз в сутки (иногда в 2 суток), темно-зеленого цвета, сплошная слизь, черные комочки в стуле, и с прошлой недели иногда появляются прожилки крови, стул и газообразование с запахом, также обильное. Последнее очень мучает ребенка (еще больше кряхтит, тужится и плачет, чаще стала просыпаться по ночам).
Для контроля сдали анализ в 2 мес. 25 дн. Мальтофер был назначен не нашим педиатром. Наблюдающий педиатр вышла из отпуска и рекомендовала Сидерал в лечебной дозе (якобы не так влияет на жкт) + фолиевую кислоту по ¼ табл. 3 р/день.
- На общее беспокойство – в первый месяц много спала, начиная со второго месяца стала очень беспокойной, возбудимой, спит днем только на прогулке в коляске, успокаивается только на груди. Период бодрствования может быть 2-3 часа.
- Привычный поворот головы вправо. При выкладывании на живот западает вправо.
- При сгибании правой ножки в коленном суставе слышен щелчок.
Также в связи с ростом эозинофилов в последнем ОАК назначили Фенистил 2 кап. 3р/день . Для «общего укрепления» опять Элькар в той же дозе. Для жкт Рела-лайф 5 кап 1р/день.
ВОПРОСЫ:
1. С чем может быть связано такое снижение лейкоцитов , рост тромбоцитов?
2. С чем связаны процентные изменения в лейкоцитарной формуле, эозинофилы с 2 до 13, нейтрофилы сегмент. с 27 до 16? Это может быть аллергическая реакция на Мальтофер?
3. Нейтропения (получилось абсолютное значение 736 по последнему анализу, сдавали из пальца)? нужна ли консультация гематолога?
4. Необходимо ли для диагностики ЖДА сдать другие анализы? Какие?
5. Переходить ли на Сидерал либо какой препарат порекомендуете с учетом наших жалоб на жкт?
6. Нужно ли какое-либо лечение затяжной желтухи с учетом результатов узи обп и биохимии? Причина может быть в том, что у матери 3-я положительная, а у ребенка 1-я положительная группы крови?
7. Появление прожилок крови в стуле – это может быть реакция на Мальтофер или все же АБКМ? Исключать молочку или смотреть будут ли прожилки крови на другом препарате?
8. Нужна ли фолиевая кислота? Второй невролог также рекомендовал добавить фолиевую кислоту к препарату железа.
9. Нужен ли Фенистил? Из проявлений аллергии только после Мальтофера появилась небольшая сыпь (проходит сама в течение пары часов после приема препарата) стала чесать глазки иногда, вокруг ануса бледное красное пятно без повреждения кожи. В остальном кожа чистая, на голове немного себорейные корочки.
10. Нужен ли Рела-лайф? Если нет, то как помочь от доставляющего дискомфорт ребенку газообразования на фоне приема препарата железа?
11. Нужен ли Элькар?
12. У ребенка привычный поворот головы вправо. Нужно ли делать узи шейных позвонков?
13. Нужно ли как-либо обследовать щелчок в коленном суставе?
Заранее очень благодарна за ответ!