ОФФТОП
Вообще, я давно заметил, что в гайдах пишут то, что относится непосредственно к их тематике. Больше показания, меньше – противопоказания. Примером могут служить гайды по ресинхронизирующей терапии. В них, наряду с показаниями, указывается, что эффективность метода может снижаться до 50%! А причин не пишут. Более того, слов о противопоказаниях я там вообще не нашел. Одно противопоказание могу назвать сразу – это отсутствие того же самого жизнеспособного миокарда.
Статьи на эту тему есть. А в гайдах- ни слова. Статьи преимущественно радиоизотопные. Правда, отсутствие жизнеспособного миокарда в заднебоковой стенке там приводят как одну из причин неэффективности метода. У меня же есть данные о том, что при больших размерах нежизнеспособного миокарда ресинхронизирующая терапия может усугублять ситуацию вплоть до летального исхода. Первая такая статья опубликована в нашем вестнике трансплантолгии за этот год. (Среди этих больных большинство ДКМП с, казалось бы, отсутствием значительных зон кардиосклероза. Оценка жизнеспособности в этом случае особенно интересна. В этой статье из 4 больных, которые "не вынесли" ресинхронизации, трое - больные ДКМП. )
Думаю, в гайдах по АКШ им тоже не было особенного резона показывать ситуации, когда хирурги зависимы от оценки жизнеспособного миокарда. Тем более, что кардиохирургия до сих пор остается ремеслом, где каждый стремится доказать, что он умеет то, чего не умеют остальные. За это косвенно говорят и цифры трансплантаций у нас и у них. Если они пересаживают около 4 тыс сердец в год, то у нас в лучшем случае не более 20… и это при том, что трансплантацию сегодня делали уже не только в Москве но и в нескольких других городах России. А если учесть, что кардиохирургических вмешательств у нас делают раз в 50-70 меньше на .... населения, то, очевидно, легче осуществить отбор канидатов для оперативного лечения не вызывающих опасений. Думаю, "там" подобных больных сразу ставят в лист ожидания и как кандидатов на АКШ не рассматривают. У меня есть один такой пример, когда в ближнем зарубежье больного, выполнив ему МРТ с контрастом для оценки перфузии, отнесли в лист ожидания трансплантации по причине обширных зон нежизнеспособного миокарда. Когда наши хирурги попросили мня посмотреть его, я показал, что возможность соперировать традиционно есть. Сейчас наблюдаю его второй год после резекции аневризмы и множественного АКШ. Он жизнь доволен.
Боюсь, не оправдал всех Ваших ожиданий. Но, это то, что есть.
PS. Судя по всему, ситуаций, когда действительно необходимо определить жизнспособность миокарда, не так много. Во-первых это только больные со сниженной систолической функцией ЛЖ. Во-вторых, пока что, это, преимущественно, больные с множественным поражением к а. В третьих, это больные с данными об очаговых изменениях в миокарде, которые вызывают опасения (могут быть и такие, которые опасения не вызывают). В четвертых, по всем остальным параметрам они могут подходить для хирургического лечения.
1- Если таких больных не много, а методов стремящихся оценить жизнеспособность предостаточно, ожидать адекватных, больших, многоцентровых исследований на эту тему трудно.
2 - Если таких больных не много, в нашей медицине, где в организации гражданского здравоохранения превалируют принципы военной медицины, этим "незначительным" количеством можно пренебречь в целях экономии средств. Что, думаю, сыграло роль в развитии изотопной диагностики в нашей стране.
Я так думаю.