Женщина 64 года. В последнее время стала отмечать ощущение сдавления в области шеи и затруднение дыхания (но при этом глотание не нарушено). Обратилась к эндокринологу, получены следующие данные.
Щитовидная железа расположена типично, увеличена, правая доля 2,3*2,1*5,5 левая 2,0*2,1*5,9. Объем 25,7 см3., перешеек 0,6.
Структура железы диффузно неоднородная, эхогенность не изменена. Паренхиматозный кровоток средней интенсивности. В обеих долях и перешейке определяются множественные гипоэхогенные неоднородные образования с жидкостными включениями различных размеров до 1,6 см. справа и 2,0 слева. Заключение: многоузловой зоб.
Цитология: клетки фолликулярного эпителия без признаков атимии. Келлоид.
ТТГ - 0,857, Т4св. - 14,31 (все эти данные марта 2008)
Осмотрена хирургами: "в принципе бы прооперировали, но с таким послужным списком возьмем только, если рак".
Смущает, что размер железы по сравнению с данными двухлетней давности практически не изменился, но тогда этой симптоматики не было. ПО АГ сейчас более менее компенсирована. Год назад оперирована по поводу МКБ (по экстренке). 2 года назад ТЭЛА на фоне тромбоза глубоких вен, выписка ниже.
: Находилась на лечении в кардиологическом отделении ОКБ с 31.03.06 по 13.04.06 с диагнозом:
Гипертоническая болезнь II ст., риск IV. ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс II-III. Тромбоз глубоких вен левой ноги.
Осложнения: ХСН II-а, ФК III. ТЭЛА в бассейне правой легочной артерии..
Сопутствующий: МКБ, вне обострения, ЖКБ: хронический калькулезный холецистит вне обострения. Распространенный остеохондроз позвоночника. Ожиренгие IV. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после мастэктомии (04.2005). Ожирение III.
Страдает повышенным АД длительное время, получает терапию бета-блокаторами, ИАПФ. Ухудшение состояния в течение последних 2-х месяцев в виде нарастающей одышки, лечение в МСЧ ЯЗДА с частичным эффектом.
Данные обследования.
ОАК: эр. – 3,9*1012\л., гемоглобин – 123 г\л., тромбоциты – 195*109\л., лейкоциты – 4,3*109\л., эоз. – 1%, сегменты – 57%, лимфоциты – 39%, моноциты – 3%, СОЭ – 3 мм\ч.
ОАМ: реакция – нейтральная, плотность 1016, белок, глюкоза – нет, лейкоциты – 0-2-3 в п\зр., эритроциты10-15-20 в п\зр., оксалаты немного, слизь увелич. количество.
ТТГ – 0,59 (норма 0,23 – 3,2), Т4 – 18,6 (10,2 – 23,2), кортизол – 75 (150 – 660) – взят на фоне короткой пробы с дексаметазоном.
Моча на ВМК – 3,5 мкгр\мл. (норма до 3,8).
Билирубин – 13 мкмоль\л., белок – 64 г\л., АСТ – 0,24, АЛТ – 0,27, креатинин – 93 мкмоль\л., мочевина – 7,0 ммоль\л. МНО - 145 (на 5 мг. варфарина).
УЗИ: камни в желчном пузыре (мелкие 2-3 мм. + 1 подвижный 18 мм.), микролиты обеих почек, справа в средней группе чешечек камень 6 мм., диффузные изменения печени и поджедудочной железы. Выраженные диффузные изменения щитовидной железы, многоузловое поражение ЩЖ (множественные гипоэхогенные узлы от 4 до 14 мм.), общий объем увеличен до 29,34 см3.
Доплерография почечных артерий: гемодинамически значимых нарушений кровотока не выявлено.
Дуплекс вен ног: глубокие вены левой ноги с уровня Гунтерова канала вниз с выраженными тромботическими изменениями. Бедренная, подколенная, а также тибиальные и пеонеальные веныслева окклизионно тромбированы, справа проходимы. Сафено-феморальные соустья с обеих сторон несостоятельны. На уровне н\3 голени признаки липодерматосклероза. Заключение: острый окклюзионый тромбоз глубоких вен левой ноги слева с невозможностью оценить верхнюю границу хвоста тромба на уровне бедренной, подколенной и вен голени. Выраженное смешанное варикозное изменение БВП с обеих сторон.
ЭХО-КС: ЛП – 42 мм., АО – 34 мм., КДРЛЖ – 56 мм., КСРЛЖ – 40 мм., ЗСЛЖ – 12 мм., МЖП – 11 мм., ФВЛЖ – 52%, ПЖ – 34 мм., среднее давление в ЛА – 25 мм.рт.ст. Заключение: умеренная дилатация левого предсердия, уплотнение и кальциноз фиброзного кольца митрального клапана, незначительное количество жидкости в полости перикарда.
Консультация ангиохирурга: тромбоз глубоких вен левой ноги, варикозная болезнь вен обеих ног. Рекомендовано: постоянная эластическая компрессия ног (чулки 2-го компрессионного класса), детралекс 0,5 2 р\д., подбор дозы варфарина.
КТ-ангио грудной клетки: признаки эмболии в системе правой легочной артерии в месте отхождения язычковой артерии (размер тромба до 1*1,2 см.).
Динамика МНО: 1,22 – 1,45 (5 мг. варфарина) – 1,68 (6,25 мг. варфарина 3 дня)
Лечение.
Клексан 0,8 2 р\д п\к., аспирин 125 мг. 1 р\д., варфарин 5 - 6,25 мг. 1 р\д., индометацин 25 мг. 2 р\д., рулид 0,25 2 р\д., эгилок 100 мг. 2 р\д., кордипин XL 40 мг. 1 р\д., аккупро 20 мг. 2 р\д., гипотиазид 12,5 мг. 1 р\д.
Вопрос:
1. что делать дальше?
2. как верифицировать наличие (отсутствие) сдавления трахеи? КТ?