Выписка из истории болезни
*** Елизавета д.р. 19/05/2007
Находился в грудном отделении ИДГКБ с 15.11.2007 по 29.11. 2007
При поступлении состояние средней тяжести, фебрильно лихорадит, активна, на осмотр реагирует негативно, множественные стигмы дисморфогенеза. Дыхание через нос затруднено за счет обильного слизистого отделяемого. Кашель влажный. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Стенки зева рыхлые, ярко гиперемированы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, грубые проводные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные, шума нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень: +2;+1; в/3, эластичная. Селезенка: не пальпируется. Стул, мочеиспускание без патологии. Моча светлая. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
17.11.2007 отмечалось ухудшение состояния до тяжелого: ребенок стал вялым, адинамичным, наросла одышка инспираторного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ЧДД= 36 в мин; приглушенность сердечных тонов, ЧСС=147 в мин, АД 120/70 мм рт.ст., появились симптомы раздражения мозговых оболочек. В 18:10 ребенок переведен в РАО, где проводился мониторинг витальных функций, при лабораторном исследовании выявлен субкомпенсированный дыхательный ацидоз. Проведена люмбальная пункция, при которой получен прозрачный, бесцветный ликвор, ксантохромия, цитоз 103/3, 34 кл. в мкл., белок 0,99 г/л, реакция Панди "++".
Получает лечение:
1. Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами.
2. Интраглобин 20.0 х 2 раза (19-20.11)
3. Лендацин 600 мг х 1 раз в день (17-23.11)
4. Ингаляция с пульмикортом
5. Дексаметазон 0,3 мл х 2 раза в день(17-23.11)
6. Дигоксин 0,025% (1:10) 1,0 мл х 2 раза в день(18-22.11)
23.11.2007 г. на фоне проводимого лечения отмечалось улучшение состояния ребенка, нормализация температуры тела, сохранялись признаки ДН Iст. Контрольная люмбальная пункция: ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 59/3=20кл/мкл., белок 0,83 г/л., реакция Панди "++". Ребенок переведен в грудное отделение.
За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика в виде исчезновения менингиального синдрома, катаральных явлений.
Проведено обследование:
16.11 22.11 ед
Эритроциты 4.21 3.68 10^6 мм3
Гемоглобин 116 101 г/л
Тромбоциты 477 735 10^3 мм3
Лейкоциты 20.2 10.7 10^3 мм3
П/я 15 2 %
С/я 66 31 %
Эозинофилы 0 1 %
Моноциты 6 10 %
Лимфоциты 12 56 %
Базофилы 0 0 %
СОЭ 5 10 мм/час
Общий анализ мочи
16.11 22.11
Отн. плотн. 1.03 1.05
Реакция 5.5 7.0
Белок 0.3 0
Глюкоза 0 0
Лейкоциты 20-25 5-6
Эр неизм нет единич.
цилиндры гиал. 8-10 нет
Биохим. анализ крови
19.11 21.11
Общий белок 57 56 г/л
Мочевина 3.1 3.97 ммоль/л
Билирубин общий 5.5 6.72 мкмоль/л
Калий 5.54 5.86 ммоль/л
Натрий 129 130 ммоль/л
Кальций++ 1.07 1.16 ммоль/л
АЛаТ 27 29 МЕ/л
АСаТ 34 36 МЕ/л
Глюкоза 12.9 3.83 ммоль/л
Альфа-амилаза 64 31 МЕ/л
20.11.2007
HBs-Ag - не обнаружено
Антител ВИЧ не обнаружено
Р.П.М. - отрицательная
Rg-графия грудной клетки (16.11.2007): Очаговых воспалительных теней не выявлено. Сосудистый рисунок избыточен. Срединная тень расширена за счет тени вилочковой железы.
Заключение: Е=0.0012 м3в
Консультация ЛОР (16.11.2007): Острый ринофарингит
Группа крови АВ(IV),Rh-отрицательная, Kell-отрицательная
Анализ кака на я/г, протозоозы, соскоб на энтеробиоз: отрицательные
ЭКГ (19.11.2007 ребенок получал дигоксин) - синусовая брадикардия. Вертикальное положение ЭОС.
Проведено лечение: Кормление грудное молоко, "Фрисовом", каша, 140 мл через 3,5 часа
2. Цефазолин 3000 000 х 2 раза в день в/м (15.11-17.11)
3. Бифидум-бактерин 5 доз х 3 р/день
4. Амброгексал1/4 таб. х 2 раза в день
5. Ингаляции с гидрокортизоном х 3 раза в день
6. Називин 2к х 3 раза в день
7. Протаргол 2кх 3 раза в день
8. Лендацин 600 мг х 1 раз в день в/в (23.11-27.11)
9. Дексазон 0,3 мл (23-26 3 раза в день в/в, 27-28 2 раза в день в/м, 29.11. 1 раз вдень в/м)
10. Панангин 1/4 таб 3 раза в день (23-28.11)
11. Кортексин 0,5 мл в/м 1 раз в день (27-28.11)
Антропометрические показатели
При поступлении
Масса 6435
рост 64
окр. головы 41,5
окр. груди 41
большой родничок 1х1 см
При выписке масса 6690
Рекомендовано
1. Кормить грудное молоко, каша, овощное пюре
2. Наблюдение педиатра, невролога, нефролога
3. контроль общего анализа мочи, крови через 10 дней
4. проведение реабилитационного и пртиворецидивного лечения:
кортексин 0,5 в/м 1 раз в день №10; фурагин 1/4 таб. х 3 раза в день 3 недели
5. Медотвод от проф. прививок не менее 6 мес.
Контактов с инфекциями нет