[vasili57]

Высокая сумма Глисона отражает не только нарастание атипических свойств, но и степень распространенности опухолевого процесса вплоть до прорастания капсулы с инвазией в соседние органы и массивного метастазирования.
Необходимо также отметить, что при определении концентрации свободного и общего ПСА при аденокарциномах различной гистологической степени у некоторых больных были получены значения, которые не превышали 4 нг/мл, хотя имелись другие клинические признаки ракового процесса. Вероятно, у таких больных в клетках опухоли нарушаются процессы синтеза ПСА, и в этих случаях диагноз ставится по клиническим данным и результатам биопсии простаты.
Так, учитывая недостаточное количество данных о частоте и клинической значимости РПЖ при уровне ПСА от 1 до 4 нг/мл и об использовании соотношения свободный ПСА / общий ПСА для раннего выявления рака простаты, в клинике урологии МГМСУ было обследовано 158 мужчин с соотношением ПСАсвободный / ПСАобщий < 0,20. Всем пациентам была выполнена трансректальная мультифокальная биопсия простаты, по результатам которой диагностировано 17 случаев РПЖ (10,8%) (табл. 3). В одном из 17 случаев по результатам пальцевого ректального исследования определялся очаг уплотнения в ткани простаты.

Не было выявлено статистически достоверной разницы между двумя группами (ДГПЖ и РПЖ) относительно возраста, объема простаты, уровня ПСА и его производных. Среди больных раком простаты по результатам биопсии сумма баллов по Глисону составляла в среднем 6.

15 пациентам была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия. У одного больного обнаружены метастазы в подвздошных лимфатических узлах. У 10 из оставшихся 14 мужчин (71%) показатель Глисона после операции соответствовал таковому после биопсии; у 4 пациентов диагностирована опухоль 7 баллов (3 + 4) по Глисону в образце простатэктомии.
Проведенное исследование показало, что у пациентов с уровнем ПСА от 1 до 4 нг/мл и соотношением ПСАсвободный/ПСАобший < 0,20 рак простаты выявляется в 11% случаев, причем большинство опухолей являются клинически значимыми.
Принимая во внимание полученные данные, а также учитывая наметившуюся во всем мире тенденцию к снижению порогового уровня ПСА, в клинике урологии МГМСУ было изучено влияние снижения порога «нормы» ПСА на выявляемость РПЖ.
В исследовании участвовала группа случайно отобранных мужчин, не предъявляющих урологических жалоб или имеющих минимально выраженную симптоматику, в возрасте от 50 до 76 лет, которые были разделены на две подгруппы. Всем исследуемым определялся уровень общего ПСА радиоиммунным методом. У первой группы пороговое значение показателя ПСА составляло 4 нг/мл, у второй – 3 нг/мл. При превышении пороговых значений выполнялось пальцевое ректальное исследование с последующей трансректальной мультифокальной биопсией простаты по принятой в клинике методике. По результатам исследования был сделан вывод, что уменьшение порогового значения «нормы» ПСА с 4 нг/мл до 3 нг/мл привело к увеличению выявляемого рака предстательной железы на 24%. При этом все опухоли, выявленные в данном исследовании, оказались клинически значимыми.
Таким образом, данные концентраций свободного и общего ПСА в сыворотке крови и их соотношение помогают определить характер патологического процесса в предстательной железе. Снижение порога «нормы» ПСА полезно у относительно молодых мужчин и позволяет рано диагностировать клинически значимые опухоли.
Для определения характера экспрессии ПСА в собственно ткани предстательной железы при разных состояниях было проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов и операционного материала.
При иммуногистохимическом исследовании в ткани железы нормального строения в 97–99% желез в цитоплазме клеток секреторного эпителия имелись интенсивно окрашенные в желтый цвет, равномерно распределенные многочисленные гранулы иммунопреципитата. Имеющийся в отдельных железах секрет имел слабое желтоватое окрашивание.
При доброкачественной гиперплазии предстательной железы иммуногистохимически в цитоплазме секреторных эпителиальных клеток желез и протоков в 23 наблюдениях в 70 % желез отмечалась умеренная экспрессия ПСА в виде диффузно расположенных перинуклеарных мелких частиц светло–коричневого цвета, в отдельных кистозно расширенных просветах желез также слабому окрашиванию в желтый цвет подвергался секрет желез. В 8 наблюдениях (криброзная форма) во всех секреторных клетках отмечалась умеренная равномерная положительная реакция в виде коричневых зерен, расположенных по всей цитоплазме клеток. Базальные клетки ПСА не экспрессировали. При аденоматозно–кистозной форме (2 случая) со значительным расширением протоков желез ПСА в цитоплазме клеток эпителия отсутствовал, однако секрет и амилоидные тельца давали слабо положительное окрашивание.
При ПИН экспрессия антигенов ПСА была неоднородной в зависимости от степени ПИН. При ПИН высокой степени в 6 случаях в 70% клеток наблюдалось слабо выраженное накопление ПСА в виде коричневых крупных зерен преимущественно в апикальных областях клеток желез, в 3 случаях в 10% клеток имелось выраженное окрашивание также в апикальной области, в остальных 90% – слабовыраженное окрашивание в виде глыбчатого преципитата в цитоплазме клеток. При ПИН низкой степени наблюдалось некоторое увеличение процентного содержания прореагировавших клеток до 80% по сравнению с ДГПЖ и ПИН высокой степени в виде диффузно расположенных коричневых зерен продуктов реакции, в отдельных клетках расположенных базально.
При исследовании образцов предстательной железы с аденокарциномой разных гистологических типов была обнаружена вариабельность экспрессии ПСА. В опухолях с суммой баллов по Глисону 2–4 в 5 случаях отмечалась выраженная положительная реакция у половины всех рассматриваемых опухолевых клеток большей части желез: желто–коричневый преципитат располагался как в цитоплазме клеток, так и в апикальной ее части. В 3 случаях наблюдалось увеличение интенсивности окраски до темно–коричневого цвета с преимущественно внутриклеточной локализацией с экспрессией до 60% всех опухолевых клеток. Однако даже при одной и той же степени гистологического типа аденокарциномы также выявлена неоднородность распределения и положительного окрашивания опухолевых клеток.
По мере нарастания степени злокачественности при иммуногистохимическом исследовании опухолей с суммой баллов по Глисону 5–7 наблюдалось увеличение количества положительно окрашенных клеток с разной степенью выраженности от 1 до 3 баллов. В 13 случаях мелкие интенсивно окрашенные коричневые гранулы иммунопреципитата выявлялись в цитоплазме 80% опухолевых клеток, местами в отдельных железах сливаясь между собой. В 8 случаях в 70% опухолевых клеток имелось умеренно выраженное желто–коричневое окрашивание зерен преципитата, причем отдельные железы (в частности, криброзные структуры) не подвергались окрашиванию вовсе. В 2 случаях специфического окрашивания не наблюдалось.
При исследовании аденокарцином 8–10 баллов по Глисону выявлены неравномерность и разнообразие содержания продуктов реакции: в 6 случаях экспрессия наблюдалась в 60% опухолевых клеток, иммунопреципитат локализовался главным образом вблизи цитоплазматической мембраны или диффузно в виде отдельных или сливающихся темно–коричневых зерен. В 3 случаях имелось выраженное темно–коричневое окрашивание гранул в цитоплазме почти половины опухолевых клеток. В 2 случаях наблюдалось слабовыраженное окрашивание менее чем половины опухолевых клеток. В 2 случаях окрашивание было в единичных опухолевых клетках. Количество подвергшихся реакции клеток менялось даже в препаратах от одного и того же больного. Кроме этого, с учетом гетерогенности строения опухоли выявлены случаи неоднородного распределения иммунопреципитата в одном и том же случае рака.