[ostroumov]

Сообщение от Artemij Okhotin

Уважаемый Евгений Николаевич!
Вы пытаетесь представить ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную томографию миокарда как некий золотой стандарт, причем не только для оценки перфузии, но и для оценки общей и локальной сократимости. Это одно встречает некоторое неприятие со стороны практических врачей, привыкших, что методов со 100% диагностической точностью не существует..

Уважаемый Артем! Я лишь представлял случай необычного ЭКГ по сле АКШ и объяснял эту необычность подтверждая результатами радиоизотопного метода. Все остальное - лишь ответы на вопросы не всязанные непосредственно с представленным случаем, а связанные с сомнениями в возможностях метода, компетентности наших специалистов и т.д.

Сообщение от Artemij Okhotin

По поводу диагностики инфаркта миокарда. Положившись на Ваш огромный опыт, я готов поверить, что Ваши картинки позволяют исключить новые нарушения перфузии. Однако те ссылки, которые Вы приводите и описание случая меня не очень убеждают. Почему? Потому что в ссылках речь идет о диагностике инфаркта и ишемии в приемном отделении у лиц с низкой и средней априорной вероятностью ИБС. Очевидно, Ваш больной к этой группе не относится. Здесь я бы больше доверял тропонинам и МВ-КФК, результаты которых не приводятся.

К моему сожалению тоже нет их. Но, не надо забывать, что этому больному до операции уже было сделано это исследование, то есть были изображения и перфузии и функции миокарда. Их сравнение показало лишь улучшение перфузии и функции. В случае не то, что некроза, а просто ишемии появились бы зоны снижения перфузии и функции обязательно. Конечно, точно таких работ я Вам не найду. Но смысл, чувствительность и точность методики это нисколько не умалаяет. Цитируемые работы, на мой взгляд, говорят о том, что в данном случае использованный с аналогичной целью (но в другой клинической ситуации) метод несет ничуть не меньшую информацию поскольку используется повторно в сравнении.

Сообщение от Artemij Okhotin

Дальше по поводу изменений на ЭКГ. Допустим, Вы исключили инфаркт, хотя и не совсем стандартным образом. Но история про уменьшение КДО и фракцию выброса меня не убеждает. Я предпочту считать, что изменения носят неясный генез или, например, обусловлены жидкостью в перикарде или чем-то еще (papadoctor обещал большой диф.диагностический ряд). В такое изменение КДО и середчного выброса, да еще не замеченное на ЭхоКГ, я пока не верю..

Еще раз хочу сказать, все что касается возможной жидкости в перикарде и всего, что можно было померить ультразвуковыми методами у нас в клинике было сделано до перфузионной сцинтиграфии. В нашей клинике, как и в любой другой, это стандартная, обязательная процедура. Более того, таких необычных больных пересматривают 3-4 самых опытных специалиста по Эхо. Вот ссылки по объемам. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ejection fraction and volumes determined by gated SPECT can be a standard for the left ventricular function in a multi-center trial: Reproducibility study in 106 hospitals. Journal of Nuclear Cardiology, Volume 12, Issue 2, Pages S56-S56 K. Nakajima, T. Nishimura, S. Kumita, K. Fukuchi, H. Kobayashi, J. Taki, H. Maruno, S. Hasegawa, Y. Takeishi, S. Nakagawa
Свою статью загрузить не могу. Места не хватает

Сообщение от Artemij Okhotin

Падение массы миокарда почти в два раза только усугубляет мои сомнения. Это наталкивает меня на мысль, что могли быть выбраны другие томографические проекции или свой вклад внесли другие технические проблемы. Ведь если перфузия миокарда улучшилась, масса перфузируемого миокарда тоже должна была вырасти, даже при условии уменьшения полостей. Если бы такая динамика была подтверждена другими методами (МРТ, КТ, Эхо) поверить в это было бы проще.

Технически - это абсолютно стандартная процедура и каких-то других поекций не бывает. Мне казалось, что ишемическая дилатация явление известное и доказывать его существование не придется. Сокращение мышцы приводит к уменьшению ее размеров - тоже факт очевидный. На эхо, еще раз повторяю, объемы тоже уменьшались и ФВ не падала. И в перикарде ничего не нашли. Поэтому такое заключение Эхо. Наконец клинически он был более чем хорош. С этой точки зрения также никаких вопросов не было. Поэтому его и выписали в срок. Более того. он приходит раз в полгода к нам и выглядит "огурцом". Вот придет весной, я повторю исследование и покажу Вам.

Сообщение от Artemij Okhotin

И наконец, по поводу протоколов. Для диагностики текущей ишемии и инфаркта миокарда используется сцинтиграфия в покое. Для диагностики ИБС, жизнеспособности и проч. используется сцинтиграфия с физической нагрузкой и фарм. пробами (дипиридамол, аденозин). У Вас же все время проскакивает проба с нитроглицерином. Это стандартная проба или местные наработки? Не могли бы Вы дать какие-то ссылки по сцинтиграфии с нитроглицерином, потому что я не очень понимаю как интерпретировать результаты такой пробы. С уважением, Артемий Никитич Охотин
p.s. Интересно было бы услышать мнение других кардиологов, работающих с изотопными методами.

Уважаемый Артем! Вот что"по быстрому" накопал
Usefulness of distinct activity thresholds according to baseline regional asynergy for predicting functional recovery in patients with chronic coronary artery disease and left ventricular dysfunction: A study with nitrate-enhanced sestamibi gated SPECT
Mario Leoncini, MD,a Gabriella Marcucci, MD,b Roberto Sciagrà, MD,c
Fabio Frascarelli, MD,a Francesco Bellandi, MD,a Michela Gallopin, MD,a
Alberto Mennuti, MD,b and Roberto Piero Dabizzi, MDa
(J Nucl Cardiol 2001;8:555-60.)
Baseline/Postnitrate Tetrofosmin SPECT for Myocardial Viability Assessment in Patients with
Postischemic Severe Left Ventricular Dysfunction: New Evidence from MRI Assuero Giorgetti, MD; Alessandro Pingitore, MD, PhD; Brunella Favilli, MSc; Annette Kusch, RT; Massimo Lombardi, MD; and Paolo Marzullo, MD
J Nucl Med 2005; 46:1285–1293
Is nitroglycerin useful for the enhancement of viability detection with myocardial perfusion
imaging? Tina M. Sias, MD, Denny D. Watson, PhD, and George A. Beller, MD Charlottesville, Va Am Heart J 1999;138:206-9.
Nitrate administration to enhance the detection of myocardial viability by technetium-99m tetrofosmin single-photon emission tomography Albert Flotats1, Ignasi Carrió1, Montserrat Estorch1, Lluís Bernà1, Ana M. Catafau1, Carina Marí1, Manel Ballester Eur J Nucl Med (1997) 24:767–773
Tc-99m tetrofosmin tomography after nitrate administration in patients with ischemic left
ventricular dysfunction: Relation to metabolic imaging by PET Wei He, MD,a Wanda Acampa, MD,a,b Ciro Mainolfi, MD,a Francesco Menna, MD,a Anna Rita Sorrentino, MD,a,c Mario Petretta, MD,d and Alberto Cuocolo, MDa, J Nucl Cardiol 2003;10:599-606.)
Assuero Giorgetti, MD, Paolo Marzullo, MD, Gianmario Sambuceti, MD, Simona Di Quirico, RT, Annette Kusch, RT, Patrizia Landi, Piero Antonio Salvadori, PhD, Patrizia Pisani, PhD, and Antonio L’abbate, MD
“Baseline/post-nitrate Tc-99m tetrofosmin mismatch for the assessment of myocardial viability in patients with severe left ventricular dysfunction: Comparison with baseline Tc-99m tetrofosmin scintigraphy/FDG PET imaging” J Nucl Cardiol 2004;11:142-151
Извините, не ожидал такого интереса. Всегда Ваш. ОЕН.