Уважаемый Евгений Николаевич!
Нисколько не умаляя достоинства изотопных методов в кардиологии и, тем более, Ваш огромный опыт в работе с этими методами, хочу отметить несколько сомнений, возникающих у практического врача при знакомстве с Вашим случаем.
Вы пытаетесь представить ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную томографию миокарда как некий золотой стандарт, причем не только для оценки перфузии, но и для оценки общей и локальной сократимости. Это одно встречает некоторое неприятие со стороны практических врачей, привыкших, что методов со 100% диагностической точностью не существует.
По поводу диагностики инфаркта миокарда. Положившись на Ваш огромный опыт, я готов поверить, что Ваши картинки позволяют исключить новые нарушения перфузии. Однако те ссылки, которые Вы приводите и описание случая меня не очень убеждают. Почему? Потому что в ссылках речь идет о диагностике инфаркта и ишемии в приемном отделении у лиц с низкой и средней априорной вероятностью ИБС. Очевидно, Ваш больной к этой группе не относится. Здесь я бы больше доверял тропонинам и МВ-КФК, результаты которых не приводятся.
Дальше по поводу изменений на ЭКГ. Допустим, Вы исключили инфаркт, хотя и не совсем стандартным образом. Но история про уменьшение КДО и фракцию выброса меня не убеждает. Я предпочту считать, что изменения носят неясный генез или, например, обусловлены жидкостью в перикарде или чем-то еще (papadoctor обещал большой диф.диагностический ряд). В такое изменение КДО и середчного выброса, да еще не замеченное на ЭхоКГ, я пока не верю. Падение массы миокарда почти в два раза только усугубляет мои сомнения. Это наталкивает меня на мысль, что могли быть выбраны другие томографические проекции или свой вклад внесли другие технические проблемы. Ведь если перфузия миокарда улучшилась, масса перфузируемого миокарда тоже должна была вырасти, даже при условии уменьшения полостей. Если бы такая динамика была подтверждена другими методами (МРТ, КТ, Эхо) поверить в это было бы проще. Наверное, это было бы достойно публикации в Circulation.
И наконец, по поводу протоколов. Для диагностики текущей ишемии и инфаркта миокарда используется сцинтиграфия в покое. Для диагностики ИБС, жизнеспособности и проч. используется сцинтиграфия с физической нагрузкой и фарм. пробами (дипиридамол, аденозин). У Вас же все время проскакивает проба с нитроглицерином. Это стандартная проба или местные наработки? Не могли бы Вы дать какие-то ссылки по сцинтиграфии с нитроглицерином, потому что я не очень понимаю как интерпретировать результаты такой пробы.
С уважением,
Артемий Никитич Охотин
p.s. Интересно было бы услышать мнение других кардиологов, работающих с изотопными методами.
|