По ссылке на Медскейпе ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) обсуждается интересная статья Течение желтухи у новорожденных с преимущественно грудным вскармливанием (The Natural History of Jaundice in Predominantly Breastfed Infants
Maisels MJ, Clune S, Coleman K, et al
Pediatrics. 2014;134:e340-e345
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )
Краткое изложение.
Желтуха широко распространена у новорожденных, особенно находящихся на грудном вскармливании. Характер течения желтухи отличается у детей на грудном и исскуственном вскармливании. Желтуха у детей на груди чаще бывает затяжной, что иногда заставляет тревожится врачей и родителей в отношении в остальном совершенно здоровых и отлично развивающихся младенцев. Авторы исследования оценивали транскутанный билирубин у 1044 новорожденных со сроком гестации при рождении 35 и более недель. Целью было уточнить течение желтухи у здоровых новорожденных на грудном вскармливании, определить распространенность затяжной гипербилирубинемии и определить насколько визуальная оценка желтухи по Крамеру полезна для наблюдения за этой группой.
Затяжная желтуха выявлена у многих младенцев, видимая желтизна кожи и гипербилирубинемия при измерениях определялась даже на 3 и 4 неделях жизни. Так, например, на 21 день - по Крамеру более 1 балла у 34%, билирубин более 85 мкмоль/л у 44%, на 28 день - по Крамеру более 1 балла у 21%, билирубин более 85 мкмоль/л у 34%.
Была выявлена строгая зависимость между средним уровнем транкскутанного билирубина и степенью желтухи по Крамеру. Но каждому баллу желтухи могли соответствовать очень широкие разбросы показателей билирубина. Например, среди 525 детей с желтухой по Крамеру 0 (нет видимой желтухи) реальный уровень билирубина мог достигать 264 мкмоль/л, хотя только у 4 детей билирубин был более 219. Младенцы с желтухой по Крамеру 2 балла могли иметь билирубин до 306 мкмоль/л.
Авторы сделали вывод, что, хотя в общем оценка по Крамеру малопригодна для точной оценки гипербирубинемии у младенцев, но желтуха по Крамеру 2 и более балла является показанием к обязательному определению уровня билилирубина.
Laura A. Stokowski, RN, MS в обсуждении исследования отмечает полезность полученных данных для амбулаторного педиатрического приема. Она выделяет два паттерна желтухи у новорожденных на грудном вскармливании. Первый паттерн - ранний подъем билирубина, связанный преимущественно с недокормом (обычно трудности со становлением лактации). Малое поступление молока в сочетании с замедленной эвакуацией мекония вызывает подъем цифр билирубина. В самых тяжелых случаях гипербилирубинемия усиливается на фоне прогресирующей гипогидратации и гипернатриемии, часто при этом идет значительная потеря массы. В легких случаях все обычно просто разрешается самостоятельно или после вмешательства консультанта по лактации. Второй паттерн - собственно то, что и называют желтухой от грудного молока, когда причиной гипербилирубинемии являются компоненты грудного молока на фоне незрелой способности печени метаболизировать и выводить билирубин. Такая желтуха мягче и длится дольше, чем многие другие причины неонатальных желтух. Возможно, в будущем станут доступны генетические тесты на склонность к желтухе от грудного молока и появится возможность просто игнорировать данный тип желтухи.
При осмотре ребенка с такой желтухой сейчас всегда предстоит выбор - пытаться как то снижать уровень билирубина или занять выжидательную тактику. Если к концу первой недели жизни билирубин еще не начинает падать, текущие гайдлайны рекомендуют объективное измерение уровня билирубина - транскутанное или лабораторное.
Конечно, педиатр должен учитывать вероятность некоторых серьезных заболеваний, проявляющих себя затяжной желтухой. Ключевой особенностью доброкачественной желтухи от грудного молока является последовательное снижение выраженности желтухи и уровня билирубина. Транскутанное определение билирубина - удобный способ для врача удостовериться, что уровень билирубина планово снижается и тем самым успокоить себя и родителей. При отсутствии прибора для принятия решения используется визуальная оценка желтухи, которая, как выяснилось в обсуждаемом исследовании, имеет ограниченное практическое значение. Желтуха по Крамеру 0 баллов показывает с высокой вероятностью уровень билирубина менее 219 мкмоль/л, с другого конца шкалы желтуха 4 балла обычно говорит о желтухе не менее 170 мкмоль/л. Вызывает удивление такой разброс в способности человеческого глаза оценивать желтушность кожи новорожденного ребенка. Очевидно на это влияет клинический опыт врача и техника осмотра, а также особенности оттенка кожи конкретного ребенка. Возможно, наиболее значимо освещение, при котором осматривается ребенок. Идеальным для осмотра является естественное освещение от близких оконных проемов. Еще один важный вывод сделали исследователи в своей работе: если склеры иктеричные, необходимо измерить уровень билирубина в сыворотке. Иктеричность склер не соответствует желтушности лица и почти всегда говорит о серьезной гипербилирубинемии.
|