При обсуждении новых данных о протективных свойствах БЦЖ неожиданно возник дополнительный предмет обсуждения, прямо к основной теме не относящийся. Закрытие данного ответвления темы оставило ощущение профессиональной незаконченности в части, касающейся отечественного ДИАСКИНТЕСТ®а. Имеющиеся материалы на сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] предполагают продолжение дискуссии.
Прежде всего, о приложении № 2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб, введённым приказом Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 и интригующе названным «Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)». [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Интрига в названии. Когда Минздрав желает неукоснительного выполнения приказа, он называет документ не рекомендациями, а указаниями (МУ с кодом). Рекомендации юридически не обязательны для исполнения. Это благо по ряду причин, которые следует перечислить.
(1) В рекламном инновационном восторге как-то обойдено крайне важное обстоятельство. Одобренные FDA USA три тест-ситемы полуколичественной оценки туберкулиновой сенсибилизации (QFT-G, QFT-GIT и T-Spot) предназначены для диагностики вне организма со всеми вытекающими преимуществами. А ДИАСКИНТЕСТ® представляет собой метод диагностики in vivo, подобный реакции Манту с давно известными недостатками: риск системных реакций (гиперэргических, лихорадочных, парааллергических с недомоганием и головной болью, неизбежный, как не отрицай, бустар-эффект и т.д.) не только на сами рекомбинантные белки, но и на примеси к ним из культуры продуцента (E. coli), а также на фенол и твин 80, содержащиеся в препарате, ну, и на то, что неизбежно экстрагируется из резиновой пробки. То есть, новый российский оригинальный путь туберкулинодиагностики оправдывает достопамятный заголовок «Шаг вперёд, два назад»
(2) ДИАСКИНТЕСТ® не содержит в комплекте поставки контрольного флакона с растворителем, который позволил бы дифференцировать реакцию модернизированной Манту от реакции на перечисленные в п. 2 примеси.
(3)Инструкция по применению ДИАСКИНТЕСТ® а обязательно предусматривает два визита в противотуберкулёзное учреждение, а «лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее)». Это, согласитесь, уважаемые читатели, отнюдь не упрощает туберкулинодиагностики.
(4) В Инструкции по применению ДИАСКИНТЕСТ® а [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] «ответная реакция на пробу считается:
• сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм;
• положительной – при наличии инфильтрата размером 5 мм и более». Если воспользоваться сканирующим микроскопом (что сейчас вполне возможно) и делать измерения продольного диаметра папулы в микронах, то результаты по наукообразию различий между 4 и 5 мм будут ещё внушительнее. Но всё было бы приемлемым, если бы не следующее положение Инструкции: «Лица с сомнительной (это-то по гиперемии – А.М.) и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ® обследуются на туберкулез» с постановкой на диспансерный учёт, независимо от результатов обследования. Запись сделана, явно, не отечественными фтизиатрами, которым хорошо известно, что дети уже в 4 – 5 лет в странах, эндемичных по туберкулёзу, как Россия, на 80%, а в 7 и 14 лет на 87 и 95%, инфицированы микобактериями туберкулёза человека и дают положительную реакцию Манту, но эта инфицированность здоровых никоим образом не означает заболевание туберкулёзом, сколько бы мм не намерили бы по продольному диаметру папулы исполнители ДИАСКИНТЕСТ®а на забаву антипрививочникам.
Пятимиллиметровый критерий, вместо традиционного десятимиллиметрового (как в классической реакции Манту с PPD) введён продвигателями ДИАСКИНТЕСТ®а по банальной причине – закономерному снижению чувствительности этого теста, по сравнению с классической реакцией Манту. Ведь спектр антигенов, на которые отвечает человек при инфицировании микобактериями туберкулёза, более адекватно представлен в PPD-туберкулине, поэтому и чувствительность реакции Манту выше.
(5) Инструкция по применению ДИАСКИНТЕСТ®а полна суждений о том, что положительная реакция – это прямое свидетельство активного туберкулёзного процесса, а отрицательная – его отсутствия, будто бы, не кожную сенсибилизацию к антигенам микобактерий измеряют в мм исполнители, а ставят или отклоняют клинический диагноз заболевания. Вот, пример: «Детям и подросткам при наличии сомнительной или положительной реакции на препарат показано полное обследование на туберкулез с последующим лечением и наблюдением в соответствующей группе диспансерного учета. При отрицательном результате реакции на препарат лечение по поводу туберкулезной инфекции не показано» Это примитивное фантастическое измышление. Каждый практикующий фтизиатр часто встречает абсолютно здоровых индивидов с гоновским кальцификатом и положительной (10 мм и более) реакцией Манту, у которых ДИАСКИНТЕСТ® непременно будет также положительным, а активного туберкулёза нет как нет.
(6) Препарат ДИАСКИНТЕСТ® – это парентеральное (инъекционное) лекарственное средство, обязательно контролируемое по безвредности (токсичности, тератогенности, канцерогенности, примесям чужеродных ДНК и плазмид), пирогенности и сенсибилизирующей активности. Производитель ДИАСКИНТЕСТ® а ЗАО «Фармацевтическая фирма «ЛЕККО» (Россия 601125, Владимирская область, Петушинский район, пос. Вольгинский) в 2008 г., то есть, в момент госрегистрациии (ЛСР–006435/08 от 11.08.2008) не имела ни сложившегося биотехнологического производства, ни Отдела биологического контроля инъекционных иммунобиологических препаратов. Возникает интересный вопрос, по какому адресу (физического и юридического лица) был выдан сертификат производства ДИАСКИНТЕСТ®а бывшим ГИСК’ом им. Л.А.Тарасевича, поскольку выданный по неверному адресу сертификат, если хозяйствовать по закону, а не по понятиям, юридически ничтожен.
Это истинное благо, уважаемые читатели, что документ, дополняющий приказ Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» назван рекомендациями.