Цитата:
Сообщение от angio
У нас и так теперь коронарография вместо здрасьте.
|
Небольшая, неизбежная в данном случае гипердиагностика, я думаю, не имеет решающего значения. Было бы гораздо хуже, если бы такие пациенты не получали вовремя инвазивной диагностики (что, собственно говоря, в большинстве российских стационаров и происходит, увы).
Теперь по конкретному больному:
Какова претестовая вероятность ИБС ? - довольно велика, если не сказать больше. Давайте воспользуемся официальной таблицей из гайдлайнов: мужчина больше 50 лет с типичной ангиной - 92 % + множество факторов риска. Теперь посмотрим, что нам даст стресс-тест (обычный, без визуализации) - даже если у пациента не будет вообще никакой депрессии ST (!), что само по себе мало вероятно, вероятность ИБС все равно довольно высока - 73 %, ну и зачем нам нужен такой стресс-тест, он ничего не опровергает по сути дела! (что этот пример прекрасно продемонстрировал) Если депрессия будет хотя бы 0.5 мм - вероятность уже 91 %! Далее - является ли ИБС нестабильной? Ответ: да, является, на основании того, что возникла в предшествующие две недели и доcтигла IV ФК (боли в покое), другой вариант - нестабильна из-за пролонгированных болей в покое. Таким образом, у данного пациента с высокой вероятностью имеется ОКС. Инвазивная тактика в большинстве случаев при ОКС является предпочтительной и это надежно доказано, кроме того, нет обстоятельств, которые бы могли помешать интервенции - например, анемия, возможно потребующая гемотрансфузии, ЯБЖ в стадии обострения, неподходящая анатомия для ЧКВ и т.д. Кроме того, сама по себе КАГ является прекрасным прогностическим инструментом. В заключении скажу о дифференциальном диагнозе: боли, так описанные, не характерны для плеврита и пневмоторакса, кроме того, физикальное обследование - без особенностей, для пневмонии характерно начало на фоне "простуды", перикардит обязан вызвать изменения ЭКГ, при ЭХО-КГ, рентгене ОГК - б/о - что подтверждает незаинтересованность легких (в т.ч. ТЭЛА) и сводит к минимуму риск пропустить РАА/АА. Более того, такая клиника не характерна для РАА. Вот пищеводные дела более вероятны, но этот диагноз исключен ЭГДС. Что еще остается? Костно-мышечные дела тоже не очень подходят, т.к. для них характерно постепенное начало и окончание, большая длительность болей... Остается только ОКС и психическое заболевание... Дальше понятно: исключаем ОКС - начинаем думать в сторону какого-нибудь тревожного расстройства. Вот так.